Contenido jurídico público del sistema de salud en Colombia en el contexto de una buena administración

Resumen

La seguridad social en su acepción general y la atención sanitaria como uno de sus componentes esenciales representan un presupuesto básico de la estructura social , legitiman la existencia del Estado frente a la población que lo constituye y están reconocidos como derechos inalienables que garantizan la consecución del bienestar de la población, la integración permanente, la estabilidad y el desarrollo armónico de los pueblos . La seguridad social y su componente en salud son derechos y deberes esenciales, no sólo por la consagración literal en los textos constitucionales o legales de los distintos ordenamientos jurídicos actuales, sino especialmente por la trascendencia histórica que para el Estado representa el bienestar de sus habitantes. El Estado debe siempre propender por el desarrollo y el bienestar general de la población, por lo que, cualquiera sea el sistema de gobierno que lo oriente, requiere para su funcionamiento de una adecuada regulación, dirección y organización de los servicios de seguridad social y asistencia sanitaria, con la consabida garantía de su óptima cobertura y prestación . Por eso, en la evolución del derecho y como componente de los derechos fundamentales y sociales, existen un universo de disposiciones normativas que refieren al derecho a la seguridad social integral, centradas todas en el deber a cargo del Estado de procurar la prestación de los servicios públicos de atención en salud, seguridad social en pensiones, saneamiento ambiental, atención al desempleo y protección social. Los servicios públicos esenciales como la asistencia sanitaria son parte del reflejo de una correcta o incorrecta relación entre el Estado y su población, de manera que el Estado funciona adecuadamente si existe una adecuada prestación especialmente para los más necesitados. Por el contrario, es cuestionable una organización política en la que se hace efectivo el poder tributario, existe una estructura política y administrativa y en general se ejerce la autoridad del Estado pero no se contempla el bienestar de la población, no se consideran criterios de solidaridad, no se controlan eficazmente los fenómenos de corrupción que alteran los servicios públicos esenciales y no se satisfacen necesidades mínimas como la atención sanitaria. En Colombia se garantiza constitucionalmente a todos los habitantes el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad . Ese imperativo supone que la prestación debe ser efectiva de manera que no solamente ha de existir un sistema normativo, con instituciones y formas de financiación en procura de la universalidad y la solidaridad, sino que objetivamente se debe garantizar la prestación del servicio. Deben primar unos parámetros de servicio que tengan como respuesta la real y concreta promoción, protección y recuperación de la salud para todos, particularmente para la población vulnerable, menores de edad, mujeres en estado de embarazo y personas de la tercera edad. El concepto de prestación efectiva del servicio no sólo surge como un ingrediente adicional dentro del marco de la seguridad social en salud, sino que constituye su presupuesto y objetivo fundamental, de manera que el sistema, la organización institucional y la financiación son mediaciones que deben planearse y ejecutarse en consideración a ese presupuesto y a ese objetivo fundamental. Antes del año 1993 la prestación sanitaria en Colombia se fundaba en pagos directos de la Administración Pública a los hospitales en su mayoría de naturaleza pública, como contraprestación por la prestación asistencial a la población. No existían mecanismos efectivos de identificación y consolidación real de los usuarios y sus necesidades, no se conocía la cuantía de los recursos requeridos para la atención en salud y nunca se pudieron determinar los recursos que realmente se ejecutaron. Esas falencias generaron un aumento desproporcionado en los gastos de los hospitales, sin que mejoraran los servicios y la cobertura. En la práctica esos gastos obedecieron en gran medida a rubros de administración causados por el aumento en la burocracia y por la corrupción. En el año 1991 se produce un cambio sustancial en el sistema constitucional y normativo en Colombia, que arrojó una nueva Constitución Política y un nuevo sistema de seguridad social en salud, de manera que la prestación dejó de soportarse únicamente en los hospitales como pilares del servicio para centrarse ahora en el aseguramiento. De un subsidio a la oferta consistente en el pago directo del Estado para la sostenibilidad de los hospitales, en Colombia se pasó a un sistema de subsidio a la demanda. En desarrollo de la facultad que otorgó la Constitución Política al legislador para que diseñara y organizara un modelo de prestación de los servicios de seguridad social en Colombia , la Ley 100 de 1993 y sus disposiciones reglamentarias crearon el Sistema General de Seguridad Social en Salud , que predica el aseguramiento de la población como principio y la consecuente medición de cobertura en función del número de personas aseguradas o afiliadas al sistema. El Sistema General de Seguridad Social en Salud se financia básicamente por medio de cotizaciones (recaudo parafiscal destinado principalmente al régimen contributivo, que se cobra y se calcula sobre el monto bruto de los ingresos mensuales de quienes tienen capacidad de pago), rentas cedidas (recursos de sectores productivos en los que el Estado tiene el monopolio y cuyas rentas se destinan a la salud) y recursos tributarios (principalmente destinados a financiar la prestación sanitaria de quienes no tienen capacidad de pago). Los recursos fluyen a un régimen contributivo y a un régimen subsidiado por medio de Unidades de Pago por Capitación – UPC , que son cuotas que el Estado fija anualmente, reconoce y paga a las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado , autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para que afilien y aseguren a toda la población en Colombia. A través de una red de prestadores de servicios de salud, propia o contratada (pública o privada), las Entidades Promotoras de Salud – EPS deben prestar a sus afiliados todos los servicios de salud que regula y limita el Estado en un plan de beneficios. Tratándose de población pobre y vulnerable que no se encuentre afiliada, mientras se logra su afiliación, el sistema ha previsto que persista un excepcional subsidio a la oferta . El sistema también previó una descentralización en la inspección, vigilancia y control en procura de aumentar la inmediatez en el seguimiento de los recursos y mejorar la calidad de los servicios. El principal órgano de control del sistema es la Superintendencia Nacional de Salud que actúa de manera preferente y coordinada con las Direcciones Territoriales de Salud, organismos descentralizados de los Departamentos y Distritos, que ejercen actividades de inspección, control y vigilancia principalmente sobre los prestadores. En síntesis, en Colombia la atención sanitaria es un servicio público esencial a cargo del Estado , que se presta a través de un sistema que afiliación y aseguramiento de la población en los regímenes subsidiado o contributivo, operado por aseguradoras, autorizadas y reguladas por el Estado, que ofrecen coberturas preestablecidas por el Estado, que reciben primas pagadas por el Estado, provenientes fundamentalmente de rentas fiscales, parafiscales y recursos de monopolios rentísticos públicos. Entre sus muchos propósitos, el sistema pretendió administrar el riesgo en salud de la población en Colombia, contener costos, delegar en los privados el manejo de las coberturas en salud y garantizar una afiliación universal de la población. Sin embargo, como se verá en esta investigación, el sistema ha sufrido serias distorsiones por cuenta de deficiencias en el control, restricciones en la atención, negación recurrente de servicios, fallas en la competencia y en la libre elección, precariedad en los recursos asignados por el Estado y corrupción. Pese a que el sistema de salud colombiano está regulado por cientos de normas legales y reglamentarias y cuenta con una amplia estructura de instituciones públicas y privadas encargadas de dirigir, investigar, autorizar, asegurar, administrar, ejecutar, recaudar, controlar y prestar servicios de salud, el sistema ha resultado disfuncional y no cumple con su objetivo misional. El Sistema no garantiza el derecho y la prestación del servicio en términos de calidad, eficiencia, oportunidad y equidad, además de haber enriquecido lícita o ilícitamente a unos pocos. En Colombia la Constitución Política refleja un imperativo de solidaridad y de prestación de servicios a toda la población y desde hace varias décadas, la Ley y un número significativo de reglamentos ejecutivos, diseñaron e implementaron un sistema jurídico y económico complejo y especializado, que procura la administración de los recursos de la seguridad social en salud y la prestación de los servicios. Sin embargo, la realidad evidencia una prestación deficiente del servicio público esencial, permitiendo que muy pocos obtengan beneficios asistenciales con calidad y que otros obtengan beneficios económicos, lícitos o ilícitos, en detrimento de la prestación del servicio para la mayoría y de los escasos recursos disponibles, necesarios para satisfacer la creciente demanda de servicios. La precedente descripción permite entender las cuatro grandes partes de la investigación. En la primera parte se abordan los conceptos que caracterizan al Estado actual, concebido en la Constitución Política de Colombia como una República Democrática y como un Estado Social de Derecho, conceptos que lejos de ser formales deben hacerse operativos en todo el funcionamiento del Estado. En la segunda parte se hace un recuento evolutivo de la seguridad social, particularmente de la prestación sanitaria como uno de sus componentes, a efectos de tener un conocimiento histórico que permita valorar la importancia de la prestación en el marco de la organización política y jurídica contemporánea, concretamente en Colombia. La tercera parte incluye una descripción de fenómenos de corrupción con ejemplos críticos ocurridos años atrás, que evidencian cómo se han desconocido los servicios sanitarios y su importancia y cómo las autoridades, los responsables del servicio y los mismos usuarios por su indiferencia, no han cumplido con el deber histórico de preservar para la sociedad los principios éticos y el adecuado cuidado de los recursos públicos, destinados a la esencial prestación de los servicios de salud. La cuarta parte contiene un análisis de la efectividad tanto del sistema de salud en Colombia como de las normas que lo soportan, a efectos de poner en evidencia la necesidad de superar el dogma del insalvable sometimiento a la ley por su sólo carácter mandatorio, para que en su lugar se haga prioritaria la concreción del derecho, cuando la misma ley resulta ineficaz para su garantía. En esta parte se mencionan los pronunciamientos jurisprudenciales que han ordenado la transformación normativa e institucional bajo el concepto de estado de cosas inconstitucional. Así mismo, se resalta la importancia del conocimiento sectorial por parte de la población, como una expresión participativa y un punto de partida para la solución efectiva a las deficiencias de la institucionalidad. Finalmente, se menciona la necesidad de buscar un sentido que despierte la latencia o indiferencia frente la problemática, y promueva una transformación ética dirigida a garantizar el derecho a la salud y la correcta prestación del servicio público esencial. Esta investigación resalta la trascendencia de los servicios de salud en una sociedad en la que todos somos cada vez más conscientes y demandantes de nuestros derechos, en la que con obviedad reconocemos que sin salud no hay futuro. Por lo mismo, esta investigación reafirma el llamado inevitable a superar la indiferencia y a constituirnos en parte activa de la solución, ante la complejidad, la problemática y los retos que nos imponen las contingencias en salud y los sistemas sanitarios creados para atenderlas y contenerlas.