Influencia de la quimioterapia preoperatoria en el parénquima hepático y en la evolución postquirúrgica de pacientes sometidos a hepatectomía por metástasis de carcinoma colorrectal

Resum

Introducción: El hígado es el lugar más frecuente de metástasis del carcinoma colorrectal (CCR). La resección hepática es el único tratamiento que actualmente ofrece una posibilidad de supervivencia a largo plazo en pacientes con metástasis hepáticas (MH) de CCR. La aparición de nuevos agentes quimioterápicos y sus combinaciones ofrece a pacientes con metástasis inicialmente irresecables, la posibilidad de una cirugía de rescate con intención curativa y han mejorado de forma sustancial la esperanza de vida de los pacientes con CCR metastásico. En los últimos tiempos un gran número de estudios sugieren el efecto negativo sobre el parénquima hepático, principalmente en lo que a la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) y el síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS) se refiere, de algunos fármacos usados en quimioterapia en el cáncer de colon metastásico, en concreto el irinotecán y el oxaliplatino. Objetivos: El objetivo de este trabajo es valorar los efectos de la quimioterapia sistémica preoperatoria sobre el parénquima hepático y la evolución postoperatoria en pacientes sometidos a resección hepática por MH de CCR. Material y métodos: Realizamos un estudio de cohortes prospectivo en el que se incluyen 45 pacientes sometidos a intervención quirúrgica por MH de CCR en la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, entre Mayo de 2005 y Julio de 2009. En cada paciente se analizaron variables demográficas, preoperatorias, de la cirugía y del postoperatorio. De la pieza quirúrgica de resección, se obtuvo una muestra de 1 x 1 cm de tejido hepático distante del tumor para su análisis histológico. Dicha muestra se analizó siguiendo los parámetros de clasificación de la EHGNA (esteatosis, inflamación lobular y balonamiento hepatocelular) y del SOS. Se relacionó tipo de quimioterapia administrada, efecto sobre el parénquima hepático y morbimortalidad tras la intervención quirúrgica. Resultados: De los 45 pacientes, 23 casos pertenecían al grupo control y 22 pacientes habían sido tratados con quimioterapia de forma preoperatoria (irinotecán: 7 pacientes, oxaliplatino: 15 pacientes). Al analizar el efecto de los agentes quimioterápicos sobre el hígado se encontró una relación significativa entre la administración de irinotecán y la existencia de esteatosis moderada o grave (>33% de la superficie, P=0,001). El desarrollo de esteatohepatitis también se asoció de forma significativa a la administración de irinotecán (P=0,001, OR=49,3). La duración del tratamiento previo a la cirugía fue similar entre todos los grupos. El efecto de este fármaco sobre la evolución de los pacientes no mostró diferencias en la morbimortalidad con el grupo control. Por otra parte, al analizar el efecto del oxaliplatino, se observó que de los 15 pacientes tratados con terapia basada en este fármaco en 7 casos (47%) se encontró un grado de dilatación sinusoidal moderado o intenso (P=0,002, OR=25,3). Los pacientes tratados con este fármaco tuvieron una tasa de complicaciones hepáticas aumentada respecto al grupo control (P=0,022). El resto de los parámetros medidos para analizar la morbimortalidad de estos pacientes fueron similares a los del grupo control. Al analizar los efectos de estas alteraciones histológicas sobre la intervención quirúrgica y la recuperación posterior de los pacientes, encontramos que la EHGNA, incluso en estadios avanzados no influyó en la morbilidad perioperatoria de los pacientes o en la mortalidad. Si bien, nuestro número de pacientes con esteatohepatitis fue reducido. Al estudiar el efecto del SOS sobre la morbimortalidad hubo una mayor tasa de complicaciones hepáticas en los pacientes con daño sinusoidal moderado/intenso (P=0,004). No existieron diferencias en la tasa de complicaciones médicas, necesidad de reintervención o drenaje percutáneo. La estancia media de estos pacientes fue significativamente mayor (14,4±8 días en el grupo con daño sinusoidal intenso vs. 9,4±4 días en el grupo sin alteraciones histológicas, P=0,021). Conclusiones: La administración preoperatoria de regímenes de quimioterapia basados en irinotecán se relacionó de forma significativa con un aumento en la incidencia de esteatosis y esteatohepatitis. Se evidenció una relación entre la administración de oxaliplatino y el desarrollo del síndrome de obstrucción sinusoidal. No existió aumento de morbimortalidad en pacientes tratados con irinotecán. Los pacientes tratados con oxaliplatino de forma previa a la intervención quirúrgica desarrollaron una mayor tasa de complicaciones hepáticas. No se ha comprobado relación entre esteatohepatitis y morbimortalidad. Existió un aumento de las complicaciones hepáticas y de la estancia media en pacientes con síndrome de obstrucción sinusoidal