Optimización y análisis crítico del estudio de la monotorización de enfermedad mínima residual mediante ASO RQPCR en pacientes con mieloma múltiple. Comparación con la citometría de flujo

Resum

[ES] En pacientes con mieloma múltiple (MM), la calidad de la respuesta al tratamiento ha demostrado tener valor pronóstico, de manera que hoy en día la respuesta completa (RC) representa un objetivo en todos los esquemas terapéuticos de MM. Sin embargo, sabemos que los criterios actuales de respuesta son subóptimos, ya que se basan en técnicas de baja sensibilidad, como la inmunofijación y la morfología. Diversos estudios indican que las técnicas inmunofenotípicas y moleculares tienen mayor sensibilidad y permitirían evaluar la enfermedad mínima residual (EMR) en médula ósea (MO), de manera que una mejor calidad de la respuesta se asociaría con mayor supervivencia. En el campo molecular, las estrategias basadas en el uso de primers y sondas específicos de paciente y que permiten cuantificar la masa tumoral (ASO RQ-PCR) han demostrado valor clínico en pacientes con MM. Dado que la aplicabilidad de las mismas en baja, nos planteamos como primer objetivo de esta tesis mejorar su aplicabilidad, con la búsqueda de nuevos marcadores moleculares y/o el uso de muestras enriquecidas en células plasmáticas mediante selección CD138+. De los marcadores moleculares empleados en MM, VDJH presenta con frecuencia mutaciones somáticas y DJH se detecta sólo en 60% de los pacientes. Como alternativa, los reordenamientos de Kappa deleting element (Kde) se detectan en todos los síndromes linfoproliferativos B lambda y en 1/3 de los kappa y no presentan mutaciones somáticas que comprometan la eficiencia de primers y sondas. Por ello, al igual que en leucemia linfoblástica aguda, podrían usarse con éxito como marcadores de EMR en MM. Estudiamos este reordenamiento en 96 pacientes con MM y vimos que se detecta en 50% de los mismos, que se puede secuenciar fácilmente y que no presenta mutaciones somáticas. Analizamos luego su valor como marcador adicional de EMR en MM y vimos que aumenta la aplicabilidad de estos estudios en un 9% de los casos en general y en 20% de los casos de MM lambda, grupo en el que supondría un avance significativo. Investigamos después el uso de muestras de MO enriquecidas en células plasmáticas mediante selección inmunomagnética CD138+ como material para la obtención de marcadores moleculares de EMR mediante PCR en MM. Para ello, de las 25 muestras analizadas, una parte se sometió a selección inmunomagnética CD138+ y el resto, no procesado, se usó como control. En ambos grupos de muestras intentamos identificar 3 dianas moleculares: VDJH, DJH y Kde. Vimos que el uso de muestras seleccionadas incrementa de 60% a 96% el porcentaje de casos con al menos un marcador molecular disponible en el momento del diagnóstico. Su uso, por tanto, incrementaría la aplicabilidad de tales estudios. Como segundo objetivo de la tesis, nos planteamos identificar los problemas responsables de los fallos en cada uno de los pasos del estudio molecular de EMR siguiendo las recomendaciones del grupo europeo Euro-MRD, estandarizadas pero no en MM. Además, aprovechamos este estudio prospectivo para comparar los resultados de las técnicas moleculares frente a las inmunofenotípicas, con el fin de determinar cuál de las dos es la idónea para la monitorización de EMR en MM. Vimos que la ASO RQ-PCR permitía el seguimiento de la EMR sólo en 42% de los pacientes debido a problemas pre-analíticos, responsables de un 28% de las pérdidas y post-analíticos, de un 30% de las mismas. En una serie de 103 casos evaluables, comprobamos que la cuantificación de la EMR en pacientes con MM mediante ASO RQ-PCR permite monitorizar la eficacia de los tratamientos y demuestra tener valor pronóstico, estratificando a los pacientes en grupos con diferente riesgo de progresión. Cuando comparamos ambas técnicas, vimos que mientras que la ASO RQ-PCR tiene una sensibilidad ligeramente más alta, la aplicabilidad de la CMF (>90%) es significativamente superior. Por ello, la CMF ha de considerarse la técnica de elección para la monitorización de EMR en MM.