Atención al paciente traumatizado grave y politraumatizado en una unidad de cuidados intensivos de la provincia de Salamanca

Resumen

[ES] Introducción: Los traumatismos constituyen una importante causa de mortalidad con una alta repercusión en años potenciales de vida perdidos, sobretodo en menores de 40 años. La principal causa de los traumatismos son los accidentes de tráfico, salvo en el grupo de mayores de 65 años en el que las caídas se sitúan en primer lugar. Son un grupo importante dentro de los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con el traumatismo craneoencefálico como la lesión más frecuente. Objetivos: describir las características de los pacientes traumatizados graves y politraumatizados que han ingresado en UCI durante el periodo 2006-2011, identificando en cada uno de los eslabones de la cadena asistencial los factores asociados a la mortalidad e intentando buscar puntos de mejora en la asistencia. Material y métodos: estudio retrospectivo mediante revisión de historias clínicas en 497 pacientes elaborando una base de datos con las variables clínicas, analíticas, terapéuticas y evolutivas más significativas en cada uno de los eslabones de la cadena asistencial (prehospitalario, urgencias y UCI). Análisis descriptivo, análisis univariante con comparación de medias y proporciones, análisis de regresión logística binario estableciendo los OR en relación a la mortalidad, análisis multivariante según el método HJ Biplot y aplicación de distintas técnicas de Data Mining para seleccionar los atributos más influyentes en la mortalidad y predecir resultados obteniéndose unos árboles de decisión. Resultados: la edad media fue de 47,7 años (DS 20,5), superior a la de otros estudios, siendo los accidentes de tráfico la principal causa con un 56,1%, salvo en los mayores de 65 años en los que las caídas ocupan un 61%. En los pacientes ancianos, dentro de los accidentes de tráfico los atropellos ocupan el primer lugar con un 48%. En la asistencia prehospitalaria el tiempo medio fue de 62,36 minutos (DS 31,1), siendo trasladados principalmente por unidades de Soporte Vital Avanzado y Helicóptero. Las variables prehospitalarias más asociadas a un aumento del riesgo de mortalidad con significación estadística fueron la presencia de midriasis arreactiva, el valor de la escala de coma de Glasgow (GCS) < 8 y la necesidad de manejo avanzado de la vía aérea. En la asistencia hospitalaria fue significativa la baja realización de radiografías de tórax y pelvis, mientras que las variables con mayor asociación con el riesgo de mortalidad fueron la midriasis arreactiva, el GCS<8, el uso de drogas vasoactivas y la necesidad de transfusiones sanguíneas. La mayoría de los pacientes que ingresan en UCI proceden del servicio de Urgencias o de radiodiagnóstico en un 70%, con un tiempo medio de ingreso en UCI de 122,75 minutos (DS 137). Las variables al ingreso en UCI asociadas a un aumento del riesgo de mortalidad fueron la midriasis arreactiva, el GCS<8, la trombopenia, la acidosis metabólica y el lactato > 4 mmol/L. En las primeras 24 horas la necesidad de noradrenalina, el lactato mayor de 4 mmol/L a las 6 y a las 24 horas se relacionan con aumento del riesgo de mortalidad. La neumonía asociada a ventilación mecánica se produjo en un 20% de los pacientes, mientras que la infección por catéter en un 4%. El TCE fue la lesión más frecuente en un 56,74%, seguido del traumatismo torácico y abdominal. El TCE se asocia de forma significativa con un aumento de la mortalidad, no existiendo asociación significativa ni en las cifras de PIC ni en la necesidad de craniectomía descompresiva ni coma barbitúrico. Mediante HJ biplot las variables con mayor asociación con la mortalidad tanto en UCI como hospitalaria fueron la midriasis en cualquiera de los eslabones de la cadena asistencial y el GCS < 8. La edad y el tiempo de traslado presentaban tendencia a asociarse con el éxitus. En cuanto a las técnicas de data mining se realizaron en el global de pacientes, en pacientes con TCE y en pacientes con TCE. Las variables con mayor ganancia de información en cuanto al éxitus fueron las relacionadas con el TCE en los primeros casos y con la situación hemodinámica y el tiempo de ingreso hospitalario en el último. De las técnicas de predicción de resultados se obtuvo mayor precisión en el último caso con un 95% con el multiclasificador adaboost con J48 como clasificador de base. Conclusiones: el TCE es el mayor determinante en cuanto al riesgo de mortalidad, siendo las variables más relacionas con el pronóstico el GCS y las pupilas. Las medidas encaminadas a normotensionar, normooxigenar y normoventilar a los pacientes politraumatizados y traumatizados graves, siguiendo las recomendaciones de Advanced Trauma Life Support y Prehospital Trauma Life Support mejoran claramente el pronóstico. Entre las medidas para mejorar la asistencia están una buena protocolización y una reducción de los tiempos de asistencia