Trastornos de la conducción cardiaca asociados al implante de prótesis aórtica percutánea autoexpandibleincidencias, factores predictivos y pronósticos clínicos

Resum

Esta tesis doctoral recoge la experiencia, el trabajo y los resultados de varios años de investigación a propósito de los trastornos de la conducción secundarios al implante de la prótesis aórtica percutánea autoexpandible. El punto de partida radica y se entrelaza en varios hechos. En primer lugar, el implante de la prótesis aórtica percutánea se postula como una alternativa terapeútica a la cirugía de recambio valvular aórtico en pacientes de alto riesgo. En segundo lugar, el Hospital Universitario Central de Asturias ha sido uno de los centros nacionales pioneros en el inicio y desarrollo de un programa de implante valvular aórtico percutáneo. Por otro lado, al tratarse de una técnica novedosa, no se conocen con exactitud los resultados pronósticos del propio procedimiento, así como tampoco se sabe la incidencia de las complicaciones que pudieran surgir y los factores predictivos de su aparición. Por último, la revisión de experiencias clínicas similares en las distintas publicaciones científicas pone de manifiesto la importancia de los trastornos de la conducción cardiaca asociados a esta técnica. Todos estos aspectos clínicos en conjunto han motivado el inicio y desarrollo de esta investigación. El presente estudio se divide en cuatro apartados claramente diferenciados. En el primer apartado, se analizó la incidencia de trastornos de la conducción en los pacientes tratados con la prótesis aórtica percutánea autoexpandible. Para ello, se incluyeron, de forma consecutiva, los 100 primeros pacientes tratados con este procedimiento y se observó como la aparición de nuevos trastornos de la conducción tuvo lugar en el 51,1% de los pacientes. Es de remarcar que en un 34,1% del total de pacientes dicho trastorno fue el bloqueo auriculoventricular completo y en un 18,1% la aparición de bloqueo de la rama izquierda del haz de His. En la mayoría de los pacientes el trastorno de la conducción cardiaca apareció durante el propio procedimiento del implante valvular. Este hecho se vio reflejado en los hallazgos observados en 18 de los pacientes, a los cuales se les realizó un estudio electrofisiológico previo y posterior al procedimiento y en los que se evidenció un marcado empeoramiento de los parámetros de conducción cardiaca durante el proceso del implante valvular. En 36 pacientes (38,3%) del total de la serie se decidió implantar un marcapasos ante el desarrollo de los trastornos de la conducción previamente descritos. En 23 de ellos, se interrogaron los marcapasos de manera prospectiva y con una mediana de seguimiento de 35 meses tras el implante valvular, con el fin de objetivar la persistencia o no del trastorno de la conducción que condicionó el implante. Se halló que un 60,9% de los pacientes habían recuperado su ritmo propio. En el segundo apartado, se trató de identificar aquellos factores predictivos de la aparición de dichos trastornos. A tal fin, se realizó un análisis uni y multivariante de diversas variables relacionadas con las características clínicas de los pacientes, y con los datos electrocardiográficos, ecocardiográficos o asociados al procedimiento del implante valvular que pudieran correlacionarse con su presencia. Así, se comprobó como el bloqueo de la rama derecha del haz de His previo al implante valvular se relacionó de manera independiente con el desarrollo de bloqueo auriculoventricular completo, ya fuera durante el propio procedimiento de implante valvular (p=0,017) o durante el seguimiento a los 30 días (p=0,025). Por otra parte, la existencia de un bloqueo auriculoventricular completo en cualquier momento de la evolución clínica del paciente se comportó como factor predictivo independiente de la necesidad de implantar un marcapasos (p<0,0001). Posteriormente, se realizó un análisis de mortalidad y con una mediana de seguimiento de 27 meses se evidenció que el 20% de los pacientes fallecieron, siendo la causa cardiovascular la más frecuentemente hallada (70%). Se analizó la influencia de la necesidad de implantar un marcapasos en la mortalidad y se constató una mayor mortalidad global y una cierta tendencia hacia una mayor mortalidad de origen cardiovascular en aquellos pacientes que tuvieron indicación de estimulación ventricular. Por último, se realizó un análisis evolutivo de los parámetros ecocardiográficos tras el implante valvular. Los resultados mostraron una clara mejoría de los parámetros de función valvular y de función ventricular. Sin embargo, en el análisis por subgrupos, los pacientes que necesitaron un marcapasos no hubo evidencia de mejoría en los parámetros de función ventricular. En resumen, este estudio ha puesto de manifiesto que la incidencia de trastornos de la conducción tras el implante de la prótesis aórtica percutánea autoexpandible es elevada, que el bloqueo de rama derecha del haz de Hiss previo al implante valvular es el principal factor predictivo de la aparición de bloqueo auriculoventricular completo y que la necesidad de un marcapasos como consecuencia de la aparición de trastornos de la conducción conlleva un peor pronóstico clínico y una peor evolución de los parámetros de función ventricular izquierda.