Cardiopatía estructural y cardiotoxicidad por depósito de hierro en pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo

Resumen

Los pacientes con síndrome mielodisplásico de riesgo bajo soporte transfusional se encuentran en riesgo de desarrollar patología derivada de la sobrecarga férrica, incluyendo la miocardiopatía. Presentan alta incidencia de eventos cardiovasculares y la patología cardiaca es la segunda causa de fallecimiento. El diagnóstico de miocardiopatía por sobrecarga férrica se establece fundamentalmente mediante la determinación del tiempo T2* mediante RMc. El diagnóstico en etapas precoces es clave para instaurar la terapia específica mediante quelantes del hierro, pues el desarrollo de disfunción sistólica y la aparición de IC confieren un peor pronóstico y menor respuesta al tratamiento. La identificación de otros parámetros que ayuden a la detección precoz de siderosis cardiaca, así como a la estratificación de los pacientes según el riesgo de eventos cardiovasculares ayudaría a la instauración u optimización de la terapia específica con quelantes del hierro y tratamiento cardiovascular. Con el objetivo de conocer la utilidad de los biomarcadores cardiacos y las técnicas de imagen avanzada mediante resonancia magnética cardiaca (T1 y T2 mapping, análisis de deformación miocárdica mediante feature tracking), así como la identificación de factores pronósticos en la población de pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo, se diseñó el estudio IRON-HEART-SMD (evaluacIón de la caRdiotOxicidad por depósito de hierro en pacieNtes HEmAtológicos con síndRome mielodisplásico de bajo grado: uso de nuevas Técnicas de imagen). Este estudio observacional y prospectivo en 36 pacientes con SMDbR en tratamiento con ST incluyó una valoración cardiológica clínica, analítica con biomarcadores cardiacos, mediante ECG, ecocardiograma y RMc con técnicas avanzadas de caracterización tisular y deformación miocárdica. La valoración cardiológica sistemática incluyendo técnicas de imagen avanzada en pacientes con SMDbR mostró una alta prevalencia de FRCV (90,9% presentaba al menos un FRCV además de la edad avanzada) y de cardiopatía estructural (48% presentaba alguna alteración) de diferente etiología, incluyendo la miocardiopatía por sobrecarga férrica determinada por T2*<20 ms en un 9,3% de pacientes bajo ST, 22,3% cardiopatía isquémica y 33,3% cardiopatía valvular. La prevalencia de insuficiencia cardiaca fue alta (20,3%), en la mayoría de los casos previamente no diagnosticada. La incidencia de eventos cardiovasculares en el seguimiento fue alta (27,8%), principalmente insuficiencia cardiaca y arritmias. El biomarcador cardiaco NT-ProBNP mostró valor pronóstico independiente en la aparición del combinado evento cardiovascular y/o mortalidad por cualquier causa, siendo el valor de corte 486 pg/ml el más sensible (90%) y específico (78%) y con mejor AUC (0,876). La elevación de TnTUS se relacionó con el desarrollo del evento combinado, estableciendo el punto de corte en 20 pg/ml, el cual muestra una sensibilidad del 78% y especificidad del 88% (AUC=0,826). El análisis de la caracterización tisular miocárdica con T1 y T2 mapping en pacientes con SMDbR bajo ST se relacionó significativamente con la carga transfusional y con el valor del gold estándard T2*. La disminución patológica de los tiempos T1 y T2 (15,2 y 18,2% respectivamente) fue más frecuente que el T2* (9,3%), por lo que podrían reflejar una situación de sobrecarga férrica miocárdica incipiente. El VEC se encontró aumentado en un porcentaje relevante de pacientes (45%), pudiendo relacionarse con fibrosis miocárdica difusa. El T1 nativo < 983 ms además presenta valor pronóstico independiente en la aparición de eventos cardiovasculares y/o mortalidad por cualquier causa. El análisis de deformación miocárdica mediante feature tracking por resonancia magnética cardiaca permite la detección de disfunción sistólica subclínica en un porcentaje relevante de pacientes con SMDbR (GLS-VI y GCS-VI patológico en 30,3% y 45,5% de los pacientes respectivamente). Los parámetros de deformación longitudinal (GLS-VI y GLS-VD) se relacionan con parámetros de sobrecarga férrica. Además, el GLS-VI muestra valor pronóstico independiente en el desarrollo de eventos cardiovasculares y/o mortalidad por cualquier causa, con un valor de corte de -17,7%. El tiempo de relajación T2* <20 ms, unido a las variables predictoras del combinado evento cardiovascular y/o fallecimiento por cualquier causa (T1 nativo <983 ms, deformación longitudinal por resonancia magnética ≥-17,7% y NT-proBNP ≥486 pg/ml), muestran un efecto aditivo en la predicción de eventos. De esta forma, en el seguimiento, el evento combinado se produjo más frecuentemente y de forma más precoz en aquellos pacientes que presentaban 3-4 puntos positivos frente a los que tenían 1-2 puntos o 0 puntos positivos (100% vs. 38.9% vs. 0% respectivamente). En consecuencia, la valoración cardiológica sistemática añadiendo biomarcadores y técnicas de imagen cardiaca permite detectar alta prevalencia de cardiopatía estructural en pacientes con SMDbR. La adición de los biomarcadores NT-ProBNP y TnTUS y de técnicas avanzadas de caracterización tisular (T1 y T2 mapping) y deformación miocárdica FT por RMc permite una mejor caracterización de la cardiopatía, añadiendo valor pronóstico cardiovascular y vital, y por tanto, podría ayudar en la optimización del tratamiento cardiovascular y quelante del hierro en su caso.