Factores relacionados con el protocolo de la biopsia transrectal de próstata que influyen en las complicaciones atribuidas al procedimiento

Resumen

INTRODUCCIÓN La próstata Modelos anatómicos de la próstata Anatomía zonal de la próstata La próstata es un órgano glandular del aparato genitourinario masculino, localizada anterior al recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Es una glándula sexual accesoria que rodea a la uretra en la base de la vejiga y forma parte del sistema reproductivo del hombre (Cofey 1994, Dana, Michelin et al. 1995). Produce secreciones, las cuales representan el principal compuesto (aproximadamente un 30%) del plasma seminal del eyaculado humano. Una próstata sana tiene aproximadamente 3 cm de longitud, y pesa unos 20 gramos. Consta de una porción glandular que correspondería a 2/3 y una fibromuscular que sería 1/3 (Cofey 1994, Dana, Michelin et al. 1995). La próstata y las vesículas seminales son los órganos sexuales secundarios más importantes en el varón. Su función principal es la secreción del líquido seminal, cuya utilidad primordial se centra en el transporte de los espermatozoides y la mejora de su supervivencia, facilitando con ello la fertilidad. El crecimiento y desarrollo de la próstata es dependiente del estímulo androgénico, fundamentalmente de la testosterona producida en los testículos (Dana, Michelin et al. 1995). Vamos a conocer más profundamente la anatomía de la próstata sana y normal, para posteriormente centrarnos y poder comprender mejor los cambios y alteraciones que sufre dicha glándula, y que puede desembocar en el tema que nos atañe, el cáncer de próstata (Dana, Michelin et al. 1995). Embriológicamente, la próstata tiene su origen en el seno urogenital en su trayecto pelviano, por debajo de la desembocadura de los conductos de Wolff. A partir del tercer mes y gracias al estímulo hormonal androgénico, las yemas epiteliales comienzan a separarse de la cara posterior del seno urogenital a un lado y a otro del veru montanum y se unen al mesénquima adyacente para formar la próstata, bien diferenciada e individualizada, visible y distinguible incluso ya a partir del cuarto mes (Dana, Michelin et al. 1995). La primera descripción de la anatomía lobar de la próstata fue publicada por Lowsley en 1912, basándose en el estudio de glándulas embrionarias y fetales (Lowsley 1912). Posteriormente, un acercamiento de la anatomía de la próstata fue la realizada por Huggins y Webster en 1948, que añadían a la teoría de Lowsley, la existencia de un lóbulo posterior como el lugar de origen más frecuente del cáncer de próstata (Huggins and Webster 1948). Modelo de Gil Vernet (Vernet 1953) En 1953, basándose en cortes histológicos de próstatas de diversos individuos, de diferentes edades vitales (fetales, infantiles y adultas) Gil Vernet propone su modelo de la anatomía de la próstata, apuesta por la no homogeneidad de esta glándula. Este autor aboga por la división de la próstata en tres zonas, según el nivel de la desembocadura de los conductos glandulares en la uretra: próstata craneal (subdividida a su vez en dos lóbulos), próstata caudal e intermedia. Las glándulas intraesfintéricas de Albarrán están contenidas en el esfínter interno a lo largo de la porción superior de la uretra. Las glándulas extraesfintéricas se dividen en dos lóbulos laterales infraesfintéricos y en un lóbulo medio (Vernet 1953). Modelo de McNeal (Mcneal 1968, Mcneal 1980) Posteriormente al trabajo de Gil Vernet, McNeal hace lo propio, y presenta su modelo de anatomía zonal de la próstata, el cual, es el que se ha aceptado internacionalmente en la actualidad como modelo de próstata estándar. Su modelo anatómico queda dividido en cinco zonas: – Zona Periférica. – Zona Transicional. – Zona Central. – Estroma fibromuscular anterior. – Zona de las glándulas periuretrales. La división del modelo de McNeal se basa en la distinta apariencia citológica e histoquímica de cada una de las zonas glandulares. Define también una uretra, que presenta una angulación de unos 35 grados en la mitad de ésta. Esta angulación divide la uretra en 2 porciones, proximal y distal, de unos 15 mm de longitud cada una, el vero muntanum queda incluido en la uretra distal (Mcneal 1968, Mcneal 1980). Los modelos de Gil Vernet y este de McNeal no son del todo opuestos ni diferentes. Algunas zonas del modelo de Gil Vernet tienen su paralelismo con aspectos del modelo de McNea (Halpern, Cochlin et al. 2002). Sea uno u otro, lo que se tiene claro, es que se considera al veru montanum como el centro de gravedad de la próstata; se erige como el vértice del ángulo (de unos 145º) formado por la uretra proximal, y la uretra distal (Dana, Michelin et al. 1995). Continuamos con el modelo de McNeal; éste realiza una subdivisión de la próstata en (Mcneal 1968, Mcneal 1980): – Parte no glandular. – Parte glandular. La parte glandular representa un tercio de la glándula y está formada por el estroma fibromuscular, el cual está localizado en la parte anterior a la uretra prostática y es el lugar de inserción de las fibras musculares del esfínter estriado. Los dos tercios restantes de la próstata se corresponden con la parte glandular que se localiza posterior y lateral a la uretra. Por cada cinco unidades epiteliales existe una unidad estromal. Esta particular conformación tiene el objetivo de que el estroma debe comprimir el epitelio glandular en el momento de la eyaculación para secretar su contenido a la luz de la glándula. La inervación de la próstata está íntimamente ligada a la inervación de la vejiga y de la uretra a partir de 3 vías nerviosas: – La vía simpática a través de las raíces espinales de D10-L1. – La vía parasimpática a partir de las raíces nerviosas sacras S2-S4. – La inervación somática desde S2-S4 a través de los nervios pudendos (Mcneal 1968, Mcneal 1980). La principal inervación prostática llega vía simpática (adrenérgica), aunque la vía colinérgica (vía parasimpática) y las vías no adrenérgicas no colinérgicas también están implicadas (Mcneal 1968, Mcneal 1980). La principal función del epitelio prostático es la producción del líquido prostático constituido mayoritariamente por una glicoproteina (PSA), imprescindible para mantener el semen con el grado de viscosidad adecuado. Normalmente, sólo un mínimo porcentaje del PSA total producido (aproximadamente un 0.1%) es absorbido a través de las células basales y pasa a la sangre periférica (Cofey 1994, Abate-Shen and Shen 2000, Diamandis 2000, Schalken and van 2003). La próstata es un órgano andrógeno dependiente, lo cual quiere decir que las acciones de esta glándula, están mediadas por la interacción entre el receptor androgénico y los andrógenos que viajan por el torrente sanguíneo (Schalken and van 2003). El receptor androgénico es miembro de una superfamilia de factores de transcripción nuclear dependiente de su ligando (andrógenos) que median la acción de hormonas esteroideas y tiroideas. Este receptor está situado en el cromosoma X (Filella, Alcover et al. 2003, Moorthi, Kathiresan et al. 2011). Consta de tres sectores diferentes: - Sector para activación de respuestas gen-específicas, que controla la actividad transcripcional desde el núcleo. - Otro sector para la unión específica del ADN. - Y un último sector de unión hormono-específica a los andrógenos (Filella, Alcover et al. 2003, Moorthi, Kathiresan et al. 2011). Cáncer de próstata El cáncer de próstata es una malignización del tejido prostático, de lento desarrollo que se caracteriza por un desequilibrio entre las reacciones de división y muerte celular de las células prostáticas (Gimeno and Piñango 1994). Este se desarrolla en un 90% en la zona periférica, y otro 10% se desarrolla en la zona transicional y la zona central (Wang, Valenzuela et al. 1979). Más del 90% del cáncer de próstata son adenocarcinomas que provienen de las células epiteliales secretoras. Estas contienen receptores de andrógenos en su superficie, por tanto como hemos repetido en varias ocasiones, son andrógeno dependientes (Gimeno and Piñango 1994). Hoy día, la historia natural del cáncer de próstata sigue siendo un punto de desavenencias y desencuentros; sobre todo diferencias dadas por la heterogeneidad de la evolución y progresión de la enfermedad tras el diagnóstico, y diferencias en la prevalencia de ésta. Los estudios que han llegado a conclusiones más firmes, han sido los realizados sobre basándose en el análisis de tratamiento conservador-observacional o estudios de vigilancia activa y los estudios realizados en piezas quirúrgicas y de autopsia. Una vez diagnosticado el cáncer de próstata, su progresión es particularmente lenta. En los casos de enfermedad metastásica, la supresión hormonal consigue controlar la enfermedad una media de 2 a 4 años, hasta que la enfermedad recidiva, y vuelve a progresar, momento desde el cual la media de supervivencia es de 1-2 años (Chodak, Thisted et al. 1994). En los casos de enfermedad localizada la progresión de la enfermedad es mucho más lenta y la forma de manifestarse clínicamente es muy heterogénea. Esto era de lo que habíamos hablado previamente, de la diversidad de líneas celulares, con su propio camino de progresión y agresividad que nos llevará a los diversos comportamientos clínicos, múltiples y diferentes. Distintos estudios realizados concluyen que existen diferentes factores como el grado de diferenciación celular o el volumen tumoral, que ayudan a predecir el comportamiento de la enfermedad y la supervivencia de la misma. Chodak y Albertsen afirman que los cánceres prostáticos bien diferenciados tienen una supervivencia mucho mayor que aquellos con líneas celulares menos diferenciadas y más agresivas (Mcneal 1968, Albertsen, Fryback et al. 1995). Otros autores como Stamey o McNeal basando sus teorías en piezas de prostatectomía y autopsias, y relacionan el volumen tumoral, grado histológico y la agresividad tumoral, y demuestran que a mayor volumen tumoral mayor es el grado de indiferenciación del tumor con lo que mayor es la probabilidad de enfermedad extraprostática (y la consiguiente menor supervivencia)(Stamey, Freiha et al. 1993, Lin and Lange 2000). Por tanto, en resumen, en el cáncer prostático existen distintas líneas celulares, que dan lugar a diversos tipos de crecimiento, progresiones y supervivencia. Hay líneas que presentan un crecimiento lento, con escasas posibilidades de progresión y tasas de supervivencia superiores a los 10 años, mientras que otras tienen un índice de crecimiento más rápido y son más agresivas. Por ello, los tumores formados por células con lento crecimiento y más diferenciados no se beneficiarían de un diagnóstico precoz, a diferencia de aquellos más voluminosos e indiferenciados en los que sí existe el beneficio de un diagnóstico y tratamientos precoces (Berenguer, Páez et al. 2003). El ciclo celular se realiza de una manera especial en las células prostáticas. La mitosis es dependiente de andrógenos (en especial de DHT) y de los factores de crecimiento, excepto del TGF-B, que es antagonista del crecimiento en condiciones normales. En el estroma prostático, el complejo receptor androgénico-dihidrotestosterona activa la secreción de los factores de crecimiento, que llegan hasta el epitelio, donde inician la señal para la proliferación y supervivencia de las células epiteliales secretorias (Hanahan and Weinberg 2011). A partir de ahí los distintos factores de crecimiento activan cascadas de activación o represión; que cuando se desarrolla el cáncer, se usarán las proteínas y genes a favor de la perpetuación de éste (Hanahan and Weinberg 2000). En condiciones normales la función vital del epitelio glandular prostático es secretar PSA, pero cuando existe una malignización, se producirá una vía aberrante de producción de los mismos factores de crecimiento. Se producirán de modo autocrino y siempre a favor del crecimiento del tumor. El tumor usará la DHT disponible que sin embargo ya no es indispensable. El tumor será capaz de retroalimentarse en forma autocrina con factores de crecimiento sintetizados para favorecerse y al igual de otras substancias como andrógenos suprarrenales, estrógenos y progesterona, que antes eran de menor importancia que la DHT. Cuando ocurre la transformación a cáncer, los mecanismos paracrinos de acción en el receptor androgénico son reemplazados por un mecanismo autocrino. Las células cancerosas son cada vez menos dependientes de los factores celulares estromales (Hanahan and Folkman 1996, Hanahan and Weinberg 2000, Isaacs, Marzo et al. 2002). 2.2.Epidemiología del cáncer de próstata El cáncer es una de las enfermedades que ocupan las más altas tasas de mortalidad en el mundo, principalmente y en concreto en países en desarrollo (OMS, 2008). Se han estimado los fallecimientos secundarios a esta causa, en aproximadamente unos 12.7 millones, y según pasa el tiempo se incrementa el número de nuevos casos de cáncer (OMS, 2008). El cáncer de mama es el más frecuentemente diagnosticado y la principal causa de muerte entre las mujeres, representa el 23% del total de casos de cáncer y el 14% de las muertes por dicha patología. El cáncer de pulmón es el principal tumor en los hombres, representando el 17% del total de nuevos casos de cáncer y el 23% de las muertes totales por cáncer (OMS, 2008) Se prevé que a nivel mundial, la mortalidad por cáncer aumentará un 45% entre 2007 y 2030 (pasará de 7,9 millones a 11,5 millones de defunciones), debido en parte al crecimiento demográfico y por otro lado, a causa del envejecimiento de la población. Y así mismo, el número de casos nuevos de cáncer aumentará de 11,3 millones en 2007 a 15,5 millones en 2030 (Oliver, May et al. 2001). (OMS, 2008). En la mayor parte de los países desarrollados el cáncer es la segunda causa principal de mortalidad por detrás de las enfermedades cardiovasculares (Franks 1954). Pero así mismo, datos epidemiológicos de la última década muestran el comienzo de esta tendencia también en el mundo menos desarrollado, hablamos de los países «en transición» y países de ingresos medianos, como pueden ser América del Sur y Asia (Wynder, Mabuchi et al. 1971, Silverguer 1987, Parkin, Bray et al. 2001). El cáncer de pulmón es responsable del mayor número de fallecimientos que cualquier otro tipo de cáncer, y se prevé un aumento de esta tendencia hasta 2030 sino se consigue más control del hábito tabáquico de la población. El cáncer de próstata constituye actualmente la segunda causa mas frecuente de mortalidad por cáncer en los varones (Quinn and Babb 2002). Algunos tipos de cáncer, como los de próstata, mama y colon, son más frecuentes en los países desarrollados (Jemal, Siegel et al. 2008). Otros tipos de cáncer, como los de hígado, estómago y cuello uterino, son más frecuentes en los países en desarrollo (OMS, 2008). Según la OMS, hasta el 2008 tanto el cáncer de pulmón y el cáncer de próstata están a la cabeza de la incidencia de canceres en hombres a nivel mundial, y con respecto a las mujeres la mayor incidencia pertenece al cáncer de mama y el cérvico uterino. El cáncer de próstata representa en el mundo la cuarta neoplasia más frecuente en el hombre, siendo probablemente la enfermedad oncológica más prevalente. En la actualidad, es la neoplasia visceral más frecuente en el varón y en Estados Unidos, es la segunda con mayor mortalidad por detrás del cáncer de pulmón y por delante del cáncer colorrectal (Franks 1954, Parkin, Pisani et al. 1993, Hsing and Devesa 2001, Jemal, Siegel et al. 2008). En el año 2030 el 19,6% de la población mundial será mayor de 65 años y tenemos datos, de que la probabilidad de desarrollar un cáncer de próstata para los varones de 60 años es del 15%, con lo que esto nos da una idea de la dimensión que alcanzará esta enfermedad en un futuro próximo (Berenguer, Páez et al. 2003). En España se diagnostican unos 13.300 casos anuales de cáncer de próstata, lo que representa el 13,6% de los tumores entre los hombres. Aunque la incidencia en España, en comparación con el resto de países desarrollados, se puede considerar baja, la tendencia es a aumentar, sobre todo desde principios de los años 90. En Europa el cáncer de próstata tiene una incidencia en autopsias del 30%, una incidencia de detección casual del 12%, una incidencia cuando ya hay manifestaciones clínicas del 4% y una mortalidad específica del 2% (Jensen, Esteve et al. 1990, Arrizabalaga and Navarro 1994, Moorthi, Kathiresan et al. 2011). El cáncer de próstata, con exclusión del cáncer superficial de piel, es el tumor más frecuentemente diagnosticado en hombres americanos (Altwein 1992). Es considerado como la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, después del cáncer de pulmón. Según la Sociedad Americana del Cáncer, durante 1993, aproximadamente 165.000 nuevos casos fueron diagnosticados, y ocurrieron más de 35.000 muertes debidas al cáncer de próstata. Estas cifras representan el 23% de todos los cánceres diagnosticados en hombres y el 12% de todas las muertes cáncer-dependientes en varones (Cupp and Oesterling 1993). Su incidencia aumenta alrededor de un 3% anualmente (Crawford and Antoní 1993), y como consecuencia directa también su mortalidad. En los pasados 12 años la incidencia de cáncer de próstata se incrementó en un 50 %, y las muertes aumentaron un 40% (Walsh 1993). Las tendencias de la mortalidad por cáncer de próstata varían considerablemente de un país a otro en el mundo industrializado (Helgesen, Holmberg et al. 1996). La mortalidad por cáncer prostático se ha reducido en Estados Unidos, Austria (Ilic, O’Connor et al. 2007), Reino Unido y Francia, mientras que la supervivencia a los 5 anos ha aumentado en Suecia, debido probablemente a un incremento de la actividad diagnostica y a una mayor detección de tumores no mortales (Post, Kil et al. 1999, Parnes, House et al. 2004). El descenso de la mortalidad observado recientemente en los Estados Unidos se atribuye a menudo a la política de cribado agresivo adoptada de forma generalizada, aunque aun no hay una prueba absoluta de que el cribado mediante el antígeno prostático especifico (PSA) reduzca la mortalidad por cáncer de próstata (Bartsch, Horninger et al. 2001). A pesar de la importante morbilidad y mortalidad del cáncer de próstata, su etiología es aún un mundo parcialmente desconocido. Es una enfermedad heterogénea, con una historia natural difícil de predecir (Ries, Kosary et al. 1998, Andriole, Crawford et al. 2009). Conocer ciertos aspectos de su epidemiología, como pueden ser la disociación entre incidencia y prevalencia, las grandes diferencias étnicas y geográficas en cuanto a incidencia y mortalidad, la influencia ambiental... son fundamentales para poder identificar agentes inductores, promotores o protectores de este tipo de neoplasia, así como para definir estrategias preventivas y plantear posibles opciones terapéuticas (Ries, Kosary et al. 1998). Incidencia La incidencia del cáncer de próstata ha cambiado de forma significativa en las últimas décadas. Entre los posibles factores que han provocado un aumento de la incidencia del cáncer de próstata destacan: - Envejecimiento de la población y aumento de la esperanza de vida. Ya que el cáncer de próstata ocurre más frecuentemente siguiendo una relación directa al aumento de la edad, un aumento en la esperanza de vida de los varones de nuestra población, condiciona el aumento de la aparición y diagnóstico de tumores prostáticos. El cáncer de próstata se da con mayor frecuencia en hombres mayores, ya que la próstata sigue creciendo durante la mayor parte de la vida de un hombre, con lo que a partir de los 60 años con gran frecuencia, se produce una condición inocua llamada próstata "agrandada" o hipertrofia prostática benigna (HBP), mucho más común que el cáncer de próstata (Bartsch, Horninger et al. 2001). – El cáncer de próstata es un tipo de cáncer que crece lentamente. Cuando se desarrolla muy a finales de la vida, como se produce en un alto porcentaje de casos, la repercusión de la enfermedad puede ser mínima, aumenta la incidencia. Pero muchos hombres con cáncer de próstata mueren con el tiempo de causas no relacionadas con el cáncer de próstata per sé (Bartsch, Horninger et al. 2001). – Disminución de otras causas de mortalidad. – Mejoras en las técnicas de diagnóstico por imagen, más métodos diagnósticos, más efectivos y eficaces, que hacen que tumores que se habrían infradiagnosticado en el pasado sean evidenciados en la actualidad. En especial la Ecografía Transrectal, asociando la aparición de nuevos elementos de imagen (el doppler o el contraste sonográfico) protocolos de biopsia prostática ecodirigida y la determinación de los niveles del antígeno prostático específico (PSA) para un diagnóstico precoz, y el desarrollo y conocimiento de nuevas formas moleculares de este antígeno PSA (Bartsch, Horninger et al. 2001). – Programas de detección precoz del cáncer de próstata, junto con una mayor educación sanitaria, existencia de una mayor información a las personas y/o familiares con mayor riesgo. La población está cada vez más involucrada y concienciada del mantenimiento de su salud y su calidad de vida, aumentando sus controles, analíticas y revisiones médicas, aumentando su periodicidad (Ries, Kosary et al. 1998, Andriole, Crawford et al. 2009) etc… Los varones están teniendo con el paso de los años comportamientos más saludable. Con lo que, una persona más sana, aumenta su esperanza de vida, sus controles vitales periódicos hacen que puedan hacerse detecciones precoces de alteraciones, como en este caso nos trata, tumores prostáticos. Aumento de las intervenciones quirúrgicas realizadas sobre enfermedades benignas de la próstata, como la hiperplasia prostática benigna, (Resección transuretral...) con un aumento significativo del diagnóstico incidental de cáncer en estadio precoz(Ries, Kosary et al. 1998, Andriole, Crawford et al. 2009). Esta tendencia al aumento de la incidencia, es independiente de la edad y del nivel socioeconómico, aumenta, simplemente en general. Este tipo de tumor tiene una gran variabilidad en su incidencia, según países, poblaciones étnicas... siendo mayor en regiones occidentales desarrolladas con respecto a otras en vías de desarrollo (Grönberg 2003). Este fenómeno plantea la hipótesis de que puedan existir factores ambientales implicados directamente en la etiología de la enfermedad. Existen un gran número de estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos (programa SEER) que confirman el hecho de que la incidencia del cáncer de próstata es mayor en varones afro-americanos que en varones de raza blanca. Por ejemplificar esto, en la población menor de 65 años la incidencia de la enfermedad en varones blancos-americanos se sitúa en 45/100000, siendo de 81/100000 nuevos casos en los afro-americanos (Quinn, D´Onofrio et al. 2003). El riesgo calculado para que una persona desarrolle un cáncer clínicamente evidenciable a lo largo la vida fue de 8.7 % para hombres blancos y 9.4 % para hombres negros ( estudio del National Cáncer Institute Surveillance en su Epididemiology and End Results (SEER) (1984-86) (Ries, Kosary et al. 1998, Andriole, Crawford et al. 2009). Y el riesgo estimado de fallecer por cáncer se calculó en aproximadamente un 3 % (Quinn, D´Onofrio et al. 2003). En Estados Unidos un hombre es diagnosticado con cáncer de próstata cada 3 minutos y una muerte como consecuencia de esta enfermedad se estima que ocurre cada 15 minutos (Wynder, Mabuchi et al. 1971). Estas son las estadísticas puntuales de los Estados Unidos, no es una estadística generalizada, ni podemos englobar una estandarización de estos datos. Ya que parece que la incidencia del cáncer de próstata no es igual en todos los países, y dentro incluso de cada nación, existen discordancias igualmente, debido a factores como puede ser la raza. Por ejemplo, si tomamos como referencia el factor de riesgo edad, a igual añosidad, la incidencia de este tipo de tumor en americanos, es un 50% mayor en la raza negra que en los blancos (Hutchison 1981, Silverguer 1987). Estas estadísticas se basan en datos americanos, ya que en Europa, no se han realizado registros tan uniformes, aunque ciertamente, se puede decir, por datos aproximados, que el comportamiento de la enfermedad es similar: crecimiento moderado de la incidencia desde 1975 hasta 1986 y aumento significativo desde entonces hasta convertirse en uno de los cánceres más frecuentes en el varón europeo (Wilt 2003). Un dato sorprendente es el aumento de las tasas de mortalidad, lo que nos indica y hace pensar, que el aumento de la incidencia no solo sea causa de un diagnóstico casual o precoz, sino que pueda también tener que ver en factores, patrones implicados en el desarrollo de esta enfermedad. Ya que como hemos comentado, nos es desconocida aún la causa exacta de este tipo de cáncer, no sabemos si es posible prevenir muchos casos de esta enfermedad, o hay factores de riesgo que están fuera de nuestro control preventivo (Fernández 1994). Las estrategias para disminuir la mortalidad por cáncer de próstata son la prevención primaria, el diagnóstico precoz y los avances y mejoras en las diferentes alternativas de tratamiento con intención curativa en estadios precoces. De esta manera, se ha conseguido disminuir el índice de mortalidad ajustado por edad en Estados Unidos en un 15% (Haas, Montie et al. 1994). Estadísticas uro-oncológicas realizadas en España (1993) arrojan datos que refieren que en nuestro país la incidencia ronda el 22.8%, mientras que la media de otros países estaría en un 44.75% (Sempere, Pinzón et al.). Prevalencia La prevalencia de cáncer de próstata, definida como la proporción de hombres asintomáticos con cáncer clínicamente detectable, incluye todos los cánceres que son detectables con los métodos de cribado actualmente disponibles, pero no incluye los cánceres histológicos clínicamente indetectables. Así pues, la verdadera prevalencia del cáncer de próstata se desconoce, aunque la American Cancer Society estima en el 2,4% la prevalencia de cáncer de próstata en la población asintomática. Estudios realizados en autopsias describen que hasta el 30-40% de los hombres mayores de 50 años presentarán evidencia histológica de la enfermedad, suponiendo un riesgo de ser diagnosticado de cáncer de próstata a lo largo de su vida del 9,5% y siendo la probabilidad de fallecer por la enfermedad de un 3% (Mcneal 1968). Ahora bien, la demostración histológica del cáncer de próstata no implica la presencia de manifestaciones clínicas ni de progresión de la enfermedad. Una de las particularidades del cáncer de próstata es la disociación existente entre su prevalencia y su incidencia. Hasta hace unos años, se tenía la creencia de que aunque existían diferencias en las tasas de incidencia y mortalidad entre las diferentes zonas geográficas y razas, las tasas de prevalencia permanecían similares (Sakr, Grignon et al. 1996, Sanchez-Chapado, Olmedilla et al. 2003). Estudios autópsicos de prevalencia realizados en los últimos años, con igual metodología en razas y latitudes, aportan resultados de prevalencia muy diferentes. Sakr y cols demuestran en su estudio que la prevalencia de cáncer histológico en varones afro-americanos con independencia del grupo de edad, siempre fue más elevada en los primeros con respecto a aquellos de raza blanca. De la misma manera, otros estudios realizados en China ponen de manifiesto un aumento del cáncer histológico con la edad, pero su frecuencia es significativamente menor que la mostrada en el varón caucásico mediterráneo y en el caucásico americano y afro-americano (Sakr, Grignon et al. 1996, Sanchez-Chapado, Olmedilla et al. 2003). Prevalencia del cáncer de Próstata. Cáncer de próstata subclínico Estudios realizados en autopsias objetivan que hasta un 30-40% de los hombres mayores de 50 años presentarán evidencia histológica de la enfermedad; con lo que un 9,5% tendrán el riesgo de ser diagnosticados de cáncer de próstata a lo largo de su vida y siendo la probabilidad de fallecer por la enfermedad un 3% de ellos (Mcneal 1968). Se han encontrado signos histológicos de cáncer de próstata en el 42% de pacientes fallecidos por otras causas. Estos datos nos hacen concluir que un escaso porcentaje de pacientes con células cancerosas en la glándula presentarán manifestaciones clínicas (Mcneal 1968, McNeal, Bostwick et al. 1968, Sauvain, Palascak et al. 2006). El cáncer de próstata tiene un crecimiento relativamente lento (tiempo de duplicación de 2 a 4 años en tumores confinados en la glándula). Existen así, tumores de bajo grado, con pequeño volumen neoplásico y no invasores, que presentarán un riesgo escaso para la salud y para la vida del huésped. La prevalencia del cáncer de próstata clínicamente detectable no ha aumentado en los últimos años, lo que refuerza el supuesto de que la mayoría de los cánceres histológicos y/o latentes no desarrollarán enfermedad clínicamente objetivable. Con lo que, podemos definir el cáncer de próstata insignificante o indolente como: – Tumor limitado al órgano. – Volumen tumoral inferior a 0,5 cc. – Signos favorables en la biopsia (Gleason < de 6 y sin Gleason 4-5, menos de 3 cilindros afectos y ningún cilindro con más del 50% de afectación) (Epstein, Walsh et al. 1994). Autores como Epstein y Goto estiman un valor predictivo positivo de cáncer indolente del 95% y 75%, respectivamente (Goto, Ohori et al. 1996, Kattan, Eastham et al. 2003). Kattan también publica el desarrollo de su nomograma como modelo estadístico para predecir la presencia de cáncer indolente a partir de variables clínicas como el PSA, volumen prostático determinado por ecografía, estadio clínico y hallazgos en la biopsia prostática (Gleason, número y porcentaje de cilindros afectos, longitud total del cáncer en todos los cilindros y longitud total del tejido no canceroso) (Gao, Mohideen et al. 2000). La necesidad de diagnosticar estos cánceres subclínicos es un gran reto para la urología actual. Pero es muy difícil delimitar con certeza el potencial biológico del cáncer histológicamente detectable, ya que la biopsia prostática, tiene sus limitaciones y podría subestimarlo. El desafío es ser capaces de discriminar y detectar con los medios diagnósticos disponibles aquellos cánceres localizados, agresivos y sintomáticos en los que es posible modificar la historia natural de la enfermedad con un tratamiento local definitivo, de aquellos tumores subclínicos y poco agresivos que no precisarán tratamiento (Epstein, Walsh et al. 1994). Con el fin de intentar salvar las limitaciones diagnósticas, aparecieron varios modelos predictivos basados en parámetros disgnósticos estándar. Nomogramas como el de Kattan podrían ser de ayuda en cuanto a discriminar este tipo de tumores y a elaborar una estrategia terapeútica adecuada. Biopsia prostática En 1922 Barringer describió la biopsia prostática transperineal con aguja, siendo Ferguson en 1930 el que modificó esta técnica y utilizando una aguja del calibre 18, publicó una serie de biopsia prostática transperineal por aspiración, con obtención de tejido adecuado para el diagnóstico en más del 80% de los casos. Young describió un abordaje vía transperineal vía abierta para la obtención de biopsias prostáticas en 1926. La primera biopsia prostática por vía transrectal fue descrita por Astraldi en el año 1937, y posteriormente se popularizó, sobre todo en la década de los años 50-60, mediante control digital. (Astraldi A. Diagnosis of cáncer of the prostate: biopsy by rectal route. Urol Cutan Rev 1937;41: 421-7). Esta variante fue muy criticada por la posibilidad de desplazar el nódulo sospechoso con el propio tacto rectal y temida por la contaminación que se producía, en una época donde el arsenal antibiótico disponible era limitado. En 1960 Parry y Finelli describen la variante digito-dirigida de la biopsia transperineal, que aportaba mayor control y precisión de la dirección de la toma de biopsia.(Parry WL y Finelly JF. Biopsy of the prostate. J Urol 1960;84:643-648) La incorporación de la ecografía transrectal a partir de 1960 hace que la toma de muestras por vía transperineal se abandone progresivamente. Fueron Takahashi y Ouchi en 1963 los que utilizaron los ultrasonidos para evaluar la próstata via transrectal, aunque la pobre calidad de imagen en aquellos años, no permitió su uso clínico. Fue en 1967 cuando Watanabe describe la utilización clínica de la ultrasonografía transrectal para el estudio prostático, utilizando transductores de 3,5 Mhz que proporcionaban imágenes aun pobres pero con cierta utilidad clínica. (Watanabe H et al. Diagnostic application of the ultrasoundtomography for the prostate. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1968;59 (4): 273-279). Estos, junto con los estudios realizados por Lee unos años más tarde, describen la técnica y analizan el papel de la ecografía transrectal en la toma de tejido prostático frente a la biopsia digitodirigida, observando una tasa de casos de Cancer de próstata no diagnosticados superior al 50% con ésta ultima técnica, frente a una tasa superior al 78% de diagnósticos utilizando los ultrasonidos como herramienta. (Lee F, Torp-Pedersen ST y Siders DB. The role of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer. Cancer J Clin 1989; 39(6):337-360). En 1968 Mc Neal describe su modelo zonal de la anatomía prostática que se correlaciona con los hallazgos anatómicos, ultrasonográficos y patológicos. (Mc Neal JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Am J Clin Pathol 1968; 49: 347-352). En los años sucesivos se añaden al diagnóstico de l cáncer de próstata la aparición del PSA y de sondas sonográficas transrectales de 7Mhz, que mostraban claramente la arquitectura prostática, con guias de punción diseñadas como complementos de las sondas endocavitarias. En 1989 Hodge et al, describen por primera vez la que ha sido la técnica de referencia para la biopsia de próstata durante años. Se trata de tomar sistemáticamente 3 cilindros de cada lóbulo, correspondiendo cada uno a una localización anatómica distinta (Apex. Medio y base, parasagitales todos) y añadiendo alguno extra de una zona hipoecogénica claramente visualizada. Con esta técnica por sextantes se consiguió incrementar en un 10% el número de cáncer de próstata diagnosticados frente a la toma de muestras dirigidas exclusivamente a areas hipoecogénicas. (Hodge KK, Mc Neal JE, Terris MK et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989; 142:71-4). Como resultado de este trabajo, se produjo un alejamiento desde el planteamiento de biopsias dirigidas a lesiones hacia un método de muestreo sistemático de la próstata que utilizaba la ecografía transrectal para dirigir la dirección de la aguja hacia diferentes zonas anatómicas de la glándula prostática. Este protocolo se convirtió en estándar durante muchos años, en los que además, la elevación de un PSA en presencia de tacto rectal normal se había convertido en una indicación principal para la biopsia prostática, atrayendo a una población con menos lesiones palpables o visibles mediante ultrasonidos Hipótesis Existen factores relacionados con el protocolo de actuación de la biopsia transrectal de próstata que influyen en la aparición de complicaciones después del procedimiento. 2. Objetivos del estudio 1).Conocer la relación entre la edad y el índice de masa corporal con la aparición de complicaciones después del procedimiento de la biopsia transrectal de próstata. 2).Conocer la relación entre el PSA y el volumen prostático con la aparición de complicaciones después del procedimiento de la biopsia transrectal de próstata. 3).Conocer la relación entre los diagnósticos secundarios más frecuentes en los varones en los que se realiza una biopsia transrectal de próstata y la aparición de complicaciones después del procedimiento. 4).Conocer la relación entre el resultado anatomopatológico de la biopsia transrectal de próstata y la aparición de complicaciones después del procedimiento. 5).Conocer la relación entre las complicaciones más frecuentes y la modalidad de procedimiento de la biopsia transrectal de próstata.   Material y Método Generalidades. Se realiza un estudio retrospectivo multicéntrico observacional. Se revisaron los historiales clínicos de 3350 varones en los que se realizó una biopsia prostática transrectal para investigar la existencia de cáncer de próstata. El estudio fue presentado y aprobado por el Comité Ético y la Comisión de Investigación del Complejo Asistencial de Salamanca. Los pacientes fueron atendidos en la Clínica Urológica Plaza España (Salamanca, España), Hospital General Santísima Trinidad (Salamanca, España), Hospital Universitario de Salamanca (España), Hospital Universitario Pêro da Covilhã, Covilha (Portugal), Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (Portugal), Hospital Universitario Virgen del Camino de Pamplona (España), Complejo Universitario Hospitalario de Ourense (España), Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz (España), Hospital Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona (Italia), Hospital de Zafra (Badajoz, España). A partir de la información contenida en los historiales clínicos, se elaboró un documento Excel que contenía las variables del estudio. MATERIAL Historiales clínicos El material de estudio consistió en 3350 historiales clínicos de pacientes varones en los que se realizó una biopsia prostática transrectal para investigar la existencia de cáncer de próstata. Se elabora un documento electrónico Excell de recogida de datos que contiene las variables estudiadas. Los datos son analizados con un paquete estadístico NCSS277/GESS2006. 1.2. Instalaciones. Es un estudio realizado por el Grupo de Investigación tutelado en el Programa de Doctorado de Cirugía y Odontoestomatología con vínculos con APFIEQ-CyL (Asociación para la Promoción de la Formación e Investigación en Especialidades Quirúrgicas en Castilla y León) a su vez relacionada con el Departamento de Cirugía de la Universidad de Salamanca. La recolección de datos se llevó a cabo sobre la documentación clínica del Grupo de Investigación, que comienza a ser construida en abril de 1996 y llega hasta la fecha de registro de este proyecto doctoral. El Grupo de Investigación tiene su sede en el Departamento de Cirugía de la Universidad de Salamanca, Avda. Alfonso X El Sabio s/n. 37007 Salamanca. Método Selección muestral. La selección muestral se obtiene de los pacientes a los que se les ha realizado una biopsia prostática transrectal para investigar la existencia de cáncer de próstata en los centros asistenciales mencionados tomando como referencia la fecha de septiembre de 2016 y seleccionando secuencialmente de forma sucesiva, exhaustiva y retrospectiva a todos los pacientes hasta obtener un tamaño muestral adecuado. La fecha de septiembre de 2016 se decide para evaluar el control evolutivo con un mínimo de 6 meses posterior al procedimiento y finalización de la recogida de datos. El tamaño de la muestra fue calculado con el software Epidat 3.1 para comparar grupos investigados según la probabilidad de complicaciones posteriores a una biopsia prostática transrectal y en relación a las variaciones del protocolo del procedimiento, obteniendo un n mínimo por grupo de 600 (Ahnn and Anderson 1995). Diseño del estudio. Se trata de un estudio multicéntrico retrospectivo observacional de los historiales de 3350 varones en los que se sospechaba la posibilidad de cáncer de próstata. Los profesionales colaboradores rellenan un cuaderno de recogida de datos por paciente. En dicho cuaderno no constan datos personales o que puedan permitir el reconocimiento del sujeto, respetando la legislación vigente sobre la protección de datos de carácter personal. Todas las personas que intervienen en la investigación cumplen las normas y legislación vigente de buena práctica clínica (Lorenzo 2015). Posteriormente se realiza un análisis estadístico de estos datos, organizados en un documento Excel. Grupos de estudio. GA: GRUPO A (n=700): varones en los que se realiza la biopsia prostática según el protocolo que se ha denominado protocolo A para esta investigación. Protocolo de biopsia prostática transrectal “A”: Régimen de Cirugía de Corta Estancia (CMA). Analgesia: sedación general. Cilindros extraídos: en total 16 cilindros: 4 externos-3 medios-1 interno en cada lóbulo. Profilaxis antibiótica: Fosfomicina 500mg/8h vía oral 3 días previos al procedimiento, continúan con la misma posología hasta 3 días después del mismo. Dieta: dieta blanda el día anterior al procedimiento. Ayunas el día del mismo. Limpieza intestinal: Un enema Casen® la noche anterior al procedimiento y en la mañana del día del mismo. Analgesia posterior al procedimiento: paracetamol a demanda: 1g cada 8 oral vía oral si precisa. GB: GRUPO B (n=650): varones en los que se realiza la biopsia prostática según el protocolo que se ha denominado protocolo B para esta investigación. Protocolo de biopsia prostática transrectal “B”: Régimen ambulatorio. Analgesia: inyección local de anestésico: a través de la guía de la sonda transrectal se pincha directamente la próstata y la fascia de Denonvilliers con 10 cc de mepivacaína al 2%. Cilindros extraídos: en total 12 cilindros: 4 externos-2 medios en cada lóbulo. Profilaxis antibiótica: Ciprofloxacino 500mg/12h vía oral 1 día previos al procedimiento, continúan con la misma posología hasta 1 día después del mismo. Dieta: dieta líquida la noche anterior al procedimiento. Ayunas el día del mismo. Limpieza intestinal: Un enema Casen® la noche anterior al procedimiento y en la mañana del día del mismo. Analgesia posterior al procedimiento: paracetamol a demanda: 1g cada 8 oral vía oral si precisa. GC: GRUPO C (n=2000): varones en los que se realiza la biopsia prostática según el protocolo que se ha denominado protocolo C para esta investigación. Protocolo de biopsia prostática transrectal “C”: Régimen de Cirugía de Corta Estancia (CMA). Analgesia: sedación general. En el postoperatorio inmediato se inyecta una ampolla de 2 ml de dexketoprofeno 50 mg (como dexketoprofeno trometamol) endovenoso. Cilindros extraídos: en total 20 cilindros: 6 externos-3 medios-1 interno en cada lóbulo. Profilaxis antibiótica: En la hora previa al procedimiento: vía venosa con: Metronidazol 1500 mg endovenoso: monodosis. Tobramicina 100mg endovenoso 1 hora previo al procedimiento y a las 8 horas del mismo una segunda dosis de 100mg intravenoso. Amoxicilina 1000 mg/ácido clavulánico 200mg 1 hora previo al procedimiento y a las 8 horas del mismo una segunda dosis. Al alta: Gentamicina 80mg inyectable intramuscular cada 24 horas durante 4 días. Amoxicilina 875 mg/ácido clavulánico 1250mg vía oral durante 7 días. Dieta: dieta líquida la noche anterior al procedimiento. Ayunas el día del mismo. Limpieza intestinal: Un enema Casen® la noche anterior al procedimiento y en la mañana del día del mismo. Analgesia posterior al procedimiento: a).-paracetamol 1g cada 8 oral vía oral durante 6 días. b).-dexketoprofeno 25 mg vía oral durante 6 días. Si el paciente era alérgico al antibiótico principal del protocolo se elegía uno alternativo con el mismo régimen posológico. 2.4.Variables estudiadas. Se analizaron las siguientes variables: 1.-Edad del paciente. 2.-PSA. 3.-Variables antropométricas: Peso y talla expresados como índice de masa corporal (IMC) según la fórmula 4.-Volumen prostático. 5.-Diagnósticos secundarios. 6.-Antecedentes quirúrgicos. 7.-Tratamientos concomitantes. 8.-Resultado anatomopatológico: se distinguieron 3 resultados: Negativo: no malignidad: resultado anatomopatológico tipo 1. PIN (neoplasia intraepitelial prostática de alto grado) resultado anatomopatológico tipo 2. Cáncer: resultado positivo con expresión del Gleason de la biopsia diagnóstica. 9.-Compliaciones ocurridas después del procedimiento. Las complicaciones se agruparon en 5 tipos: Complicación tipo 1: ninguna complicación: paciente confortable. Complicación tipo 2: dolor que precisa consulta médica para su tratamiento. Complicación tipo 3: sangrado. Incluye sangrado significativo que precisa consulta médica y tratamiento específico del mismo. Incluye: uretrorragia, rectorragia, hematuria. Complicación tipo 4: infección relacionada con el procedimiento con fiebre. Complicación tipo 5: retención urinaria que precisa cateterismo uretral. Para analizar los DS, condiciones y tratamiento concomitantes, se codificaron como sigue: CONDICIONES MÉDICAS Codificación en números HTA 2.4.1. Cardiopatía isquémica 2.4.2. Alteraciones del ritmo cardiaco 2.4.3. Diabetes 2.5. -Tipo 1 2.5.1. -Tipo 2 2.5.2. Digestivo: gastritis, ulcus 2.6. Trastorno metabólico 2.6. -Dislipemia 2.6.1. -Hipotiroidismo 2.6.2. Próstata 2.8. -HBP 2.8.1. -cáncer 2.8.2. Trastorno psiquiátrico 2.9. -ansiedad 2.9.1. -depresión 2.9.2. -otros trastornos psiquiátricos 2.9.3. Otras enfermedades 2.18. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS 3. Abdominal 3.1. Neurológico 3.2. Pelviano 3.3. -adenomectomía prostática 3.4. -prostatectomía radical 3.5. Otras Q 3.13. TRATAMIENTOS 4. DIABETES 4.1. -metformina 4.2. -otros antidiabéticos orales (saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina)) 4.3. -insulina 4.4. Broncodilatador 4.9. Colesterol-hipolipemiante 4.11. HTA 4.12. -ARA 2 4.13. -Diurético 4.14. -IECA 4.15. Patología prostática benigna 4.16. Protector gástrico 4.22. PSIQUIATRIA 4.25. -benzodiazepina 4.26. -neuroléptico 4.27. Respiratorio-broncodilatador 4.29. TÓXICOS 5. -ninguno 5.1. Fumador-no consta 5.2. -no 5.3. -Activo cig/día 5.4. -exfumador 5.5. Otras drogas 5.7. Se elabora un documento electrónico Excell de recogida de datos que contiene las variables estudiadas. Los datos son analizados con un paquete estadístico NCSS277/GESS2007. Consentimientos informados de los pacientes (Real Decreto 651/93). Todas los pacientes atendidos por los especialistas que colaboran en con el Grupo de Investigación a nivel científico, en regimen de asistencia sanitaria pública o privada/concertada, al incluir a un paciente en la base de datos, firman el consentimiento informado para que se pueda usar la información clínica relativa a su proceso con fines estrictamente científicos y de investigación y siempre respetando el carácter confidencial de dicha información, Legislación específica por Directiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo y cumplimiento de las normas de Buena Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo y de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Lorenzo Gómez 2015). Conflicto de intereses. Los autores del estudio declaran que no hubo conflicto de intereses. Los investigadores no fueron incentivados en ninguna de las fases del proyecto. No se realizaron tratamientos ni pruebas adicionales, ni se incurrió en gastos adicionales a los ordinarios del proceso presentado por las pacientes de acuerdo a los estándares de las Guías de Buena Práctica Clínica (Lorenzo-Gómez, M. (2015). Sujetos participantes en la investigación. Garantías. Guía de buenas prácticas en investigación. C. d. I. d. C. A. U. d. Salamanca©. Salamanca, Comisión de Investigación del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca©. 1: 41-53). Costes Se presupuestaron previamente y correspondieron a los gastos asociados al material de oficina, nuevas tecnologías y otros gastos intangibles que asume el Grupo de Investigación. No se generaron gastos adicionales en el aspecto asistencial, a los derivados de forma ordinaria por las patologías tratadas en los pacientes estudiados. Análisis estadístico. Se analizan los resultados con estadística descriptiva, t de Student, Chi2, test exacto de Fisher, análisis de la varianza ANOVA. Se aceptó una significación estadística para p<0,05. Resultados La edad media fue de 65 años, mediana 66, rango 43-79 La edad en GA fue inferior (p=0,004837) La edad en GA5 (RAO) fue inferior (p=0,0000001). En pacientes de edad más joven hay más RAOLa edad en GB2 (dolor) fue inferior (p=0,0000001). Paciente con edad más joven presentaron más dolor La edad en GC1 (ninguna complicación) fue inferior (p=0,012390), aunque también en los pacientes que presentaron dolor (GC2) Grupo media del psa Sd Mediana Rango GA 9.26 7.46 6.65 3.9-54 GB 9.49 6.32 7.58 3.1-39.9 GC 11.16 8.14 9.02 0.98-68.09 PSA más bajo: GA5 ↔ RAO Es el más bajo PSA de todos los subgrupos GB3 ↔ Sangrado GC2 ↔ Dolor GB antib oral + anestesia local inyectable: en pacientes sanos sin diagnósticos secundarios más dolor posterior al procedimiento respecto a GA y GC (p=0.0001) GB: hubo más infección con fiebre posterior al procedimiento independientemen de la ausencia de diagnósticos secundarios respecto a GA y GC (p=0.0001) GB: además hubo más infección con fiebre posterior al procedimiento cuando el paciente presentaba STUI previos: marcado por la toma de alfa-bloqueantes (p=0.0001) GB: Hubo más RAO después del procedimiento independientemente de la ausencia de diagnósticos secundarios en GB que en GA (p=0.0001) GC antib iv + sedación (20 cilindros): medicación antiagregante - anticoagulante no seasoció a más sangrado posterior al procedimiento (p=0.3212) En los 3350 se detectaron: 764 cánceres 22,80% 806 casos de PIN 24,05% 1780 hiperplasias benignas de próstata 53,13% GC (antibióticos iv+ sedación) Cuando el resultado histopatológico fue cáncer hubo menos dolor y menos sangrado posterior con respecto a GA y GB (p=0.0001) GB (antib vo + anestesia local inyectada) Hubo más infección con fiebre respecto a GA antibióticos orales + sedación (p=0.0001) Conclusiones Conclusión 1ª: En edades más avanzadas hay menos retención urinaria y menos dolor después de la biopsia prostática cuando se utiliza sedación general. Conclusión 2ª: Con PSA más elevados, hay menos retención urinaria y menos dolor después de la biopsia prostática cuando se utiliza sedación general. Con PSA más elevados, hay menos sangrado cuando se utiliza anestesia local inyectada. Conclusión 3ª: El IMC más elevado no se asocia a más infección posterior al procedimiento cuando en el protocolo de biopsia prostática se utilizan antibióticos vía intravenosa y sedación. CONCLUSIÓN 4ª: El volumen prostático menor se asocia a ausencia de complicaciones tanto cuando en el protocolo de biopsia prostática se utilizan antibióticos vía oral y anestesia tópica inyectable como cuando en el protocolo de biopsia prostática se utilizan antibióticos vía intravenosa y sedación. CONCLUSIÓN 5ª: En pacientes sanos sin diagnóstico secundario alguno, la probabilidad de presentar dolor posterior al procedimiento es mayor en el protocolo que aplica anestesia local inyectable frente a los protocolos que aplican sedación general. CONCLUSIÓN 6ª: La probabilidad de presentar sangrado posterior al procedimiento no es superior en los pacientes que están con medicación antiagregante - anticoagulante en el protocolo de biopsia prostática que utiliza antibióticos vía intravenosa y sedación respecto a los pacientes que no tienen esta medicación. CONCLUSIÓN 7ª: La probabilidad de presentar infección con fiebre posterior al procedimiento es superior cuando se aplica anestesia local inyectable respecto a sedación general, independientemente de la ausencia de diagnósticos secundarios. La probabilidad de presentar infección con fiebre posterior al procedimiento es superior cuando el paciente presenta síntomas del tracto urinario inferior catalogados como hiperplasia benigna de próstata en el protocolo con antibióticos vía oral y sedación general. CONCLUSIÓN 8ª: La probabilidad de presentar retención aguda de orina después del procedimiento es superior cuando se aplica anestesia local inyectable respecto a sedación general, independientemente de la ausencia de diagnósticos secundarios. CONCLUSIÓN 9ª: Cuando el resultado histopatológico es de carcinoma, hay menos dolor y menos sangrado posterior en el protocolo de sedación general con antibióticos endovenosos respecto a anestesia local inyectada o sedación con antibióticos orales. CONCLUSIÓN 10ª: Hay más riesgo de infección con fiebre en el protocolo que utiliza la anestesia local inyectada frente al de sedación más antibióticos orales si la histología es benigna.