Utilidad del estudio del perfil de expresión génica mediante microarrays en el diagnóstico diferencial de benignidad o malignidad del nódulo tiroides

Résumé

Introducción La patología nodular tiroidea es extremadamente prevalente y su importancia clínica radica en el diagnóstico diferencial con el cáncer tiroideo. Éste es un tumor poco frecuente y con buen pronóstico, pero cuya incidencia está aumentando en los últimos años. La ecografía y la citología diagnostican correctamente la mayoría de los casos, sin embargo, cuando el resultado citológico es de neoplasia folicular (citología indeterminada) el paciente debe ser sometido a una intervención quirúrgica diagnóstica. En esta situación, el diagnóstico final suele ser una lesión benigna (adenoma folicular o de células de Hürthle), pero aproximadamente el 15-45% será un cáncer (folicular, variante folicular de cáncer papilar o de células de Hürthle). Diversas pruebas de imagen han tratado de dar más información al respecto, siendo la elastografía o la 18FDG-PET/TAC bastante prometedoras. Pero hasta el momento, ni la citología ni los datos clínicos o radiológicos, proporcionan un diagnóstico que evite la cirugía. La investigación en la biología molecular del cáncer de tiroides, incluyendo los estudios de expresión génica, ha proporcionado multitud de datos pero aún hoy, no existe un marcador único con la suficiente capacidad discriminativa entre nódulos benignos y malignos cuando la citología no es concluyente. Las combinaciones de genes y otras moléculas distribuidas comercialmente se están utilizando con cierto éxito pero a un coste que impide su generalización. Objetivo Discriminar preoperatoriamente la benignidad o malignidad de un nódulo tiroideo con diagnóstico citológico indeterminado mediante el estudio del perfil de expresión génica con microarrays en muestras de tejido tiroideo patológico y de sangre periférica, proporcionando un clasificador con utilidad para la práctica clínica. Además se evaluará la validez de la 18FDG-PET/TAC en el diagnóstico preoperatorio de estos nódulos, y se analizará la relación del perfil génico con factores pronósticos conocidos del cáncer de tiroides. Pacientes y métodos Se ha analizado la expresión génica de muestras de tejido nodular tiroideo y de sangre periférica de pacientes intervenidos por dicha patología en nuestro centro mediante microarrays de oligonucleótidos del genoma completo. La participación en el estudio requería que preoperatoriamente la citología fuese indeterminada o sospechosa de malignidad, y/o que hubiese una sospecha clínica o radiológica de patología maligna. Los resultados de la expresión génica fueron validados mediante qRT-PCR en un grupo posterior de pacientes. Para analizar las relaciones entre el perfil génico y las variables clinicopatológicas y con valor pronóstico de los pacientes se utilizó el test de la chi cuadrado con corrección de Yates o test exacto de Fisher para las variables cualitativas, y tests paramétricos (t de Student) o no paramétricos (U-Mann Whitney) para las variables cuantitativas, tras comprobar la normalidad de la distribución mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Para la construcción del clasificador se ha utilizado la regresión logística. La evaluación de éste y de la 18FDG-PET/TAC como herramienta diagnóstica se ha realizado mediante el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como el área bajo la curva ROC construida con la sensibilidad y el inverso de la especificidad. El análisis de la supervivencia se ha realizado por el método de Kaplan-Meier, y para la comparación entre los grupos se ha utilizado el test de Log-Rank. La significación se ha establecido en p<0,05, y en el análisis multivariante en p>0,10 como criterio de salida. Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete IBM® SPSS® Statistics 22.0 para Windows. Resultados Durante el periodo 2008-2011 fueron intervenidos nuestro centro 600 pacientes por patología nodular tiroidea. De esta población, se analizó el perfil de expresión génica en 34 de los 56 sujetos elegibles para este trabajo, distribuidos en dos grupos: 20 con lesiones finalmente malignas y 14 benignas. En el conjunto de pacientes constituido como grupo de estudio, el perfil de expresión génico mostró 11 genes sobreexpresados en muestras de tejido tiroideo y nueve sobreexpresados y 44 infraexpresados en sangre periférica de los que presentaban patología maligna respecto a los afectos por enfermedad tiroidea benigna. Mediante qRT-PCR en un grupo posterior o grupo de validación, se confirmó que la sobreexpresión de HMGN2 en tejido se relacionaba con patología maligna (p= 0,001) y la de NLRC3 en sangre periférica, con benignidad (p= 0,011). El clasificador obtenido indica una probabilidad de CPT de 0,98, cuando HMGN2 está expresado y NLRC3 no, mientras que la combinación contraria reduce ésta a 0,14. La aplicación de este predictor al subgrupo de 15 pacientes con citología indeterminada en la PAAF preoperatoria permite identificar correctamente la malignidad o benignidad de la mayoría de las lesiones (área bajo la curva de 0,983). El estudio ha revelado, además, que la expresión de ambos genes está inversamente relacionada entre sí. Con esta muestra no se ha podido demostrar la utilidad de la 18FDG-PET/TAC en el diagnóstico preoperatorio. Por último, en la evaluación de ambos genes como marcadores con impacto pronóstico, sólo se ha encontrado que los pacientes que expresaron NLRC3 en sangre periférica presentaron niveles más bajos de tiroglobulina postoperatoria (p= 0,012) y mayor tiempo hasta la recidiva (p= 0,040). Conclusiones El estudio de expresión del perfil génico mediante microarrys permite identificar genes con diferencias de expresión en tejido tiroideo y en sangre periférica de los pacientes con cáncer tiroideo frente a los que tienen una lesión benigna. El clasificador construido proporciona una alta probabilidad estar ante una lesión maligna cuando HMGN2 está expresado en tejido y NLRC3 no lo está en sangre periférica mientras que la situación contraria predice benignidad. Con los resultados de este estudio no se puede avalar la utilidad de la 18FDG-PET/TAC en el diagnóstico preoperatorio de los pacientes con citología indeterminada.