Terapia mediante desfibrilador automático implantableepidemiología y seguimiento a medio y largo plazo

Résumé

Objetivos: Determinar los resultados y los factores de riesgo asociados a la morbimortalidad de la terapia mediante desfibrilador automático implantable (DAI). Comparar nuestros resultados con el registro nacional e internacional. Material y métodos: Estudio analítico longitudinal, seleccionando una cohorte de forma retrospectiva y analizando la evolución clínica de los pacientes de forma prospectiva sometidos a implantación de un DAI. Resultados: Se realizaron 405 primoimplantes de DAI entre los años 2008 y 2012, con una edad media de 62 años (DS 12.8 años). Un 85.4% fueron varones, la cardiopatía isquémica fue la más frecuente (65.4%) y la FEVI media del 38% (DS 15.6%). Las complicaciones agudas ocurrieron en un 4.2%, siendo la más frecuente la dislocación de cable y se relacionó con la implantación de un dispositivo bicameral y con una FEVI > 50%. Las complicaciones crónicas fueron un 7.4%, predominando las infecciones y asociándose con la insuficiencia renal (I.R) (OR 3.3). La supervivencia global tras un seguimiento medio de 4.7 años (DS 2.1 años) fue del 94% al año, 82% a 3 años, 69% a 5 años y 54% a 7 años, con un 30% de la mortalidad de causa extracardíaca. Las variables predictoras encontradas fueron; vasculopatía (HR 2.29), I.R (HR 2), la ablación de taquicardia ventricular (HR 2.26) y como variables protectoras, la monitorización domiciliaria (HR 0.25) y la FEVI (HR 0.96). Los episodios de arritmias fueron menos frecuentes en prevención primaria que en secundaria (2.5 ± 6.7 vs 4.8 ± 13) p=0.024. Analizamos el número de episodios de arritmias ventriculares malignas que se asociaron al género masculino y a la cardiopatía isquémica y dilatada idiopática mientras que las arritmias supraventriculares a una mejor FEVI, el género femenino, la indicación de implante como prevención secundaria y la cardiopatía isquémica, dilatada idiopática e hipertrófica. Las terapias del DAI fueron apropiadas en un 34.1% e inapropiadas en un 8.6%, con altas tasas de eficacia de un 76.2% con choque y un 83.5% mediante ATP. Las variables relacionadas con terapias apropiadas fueron la indicación en prevención secundaria (OR 1.84) y como factor protector una mejor FEVI (OR 0.97) y la única variable que se asoció con terapias inapropiadas fue la fibrilación auricular (FA) con una fuerte asociación (OR 60.6). En cuanto a la evolución del dispositivo, tras un seguimiento medio de 4.6 años se recambiaron un 12.4% de dispositivos. Por fabricantes, la marca Medtronic se asoció (OR 15) con una mayor tasa de recambios. También se analizó la evolución de los cables de DAI, objetivándose una mayor proporción de disfunción en los cables de Biotronik (OR 20), definido como señales eléctricas no fisiológicas, que ocurrió en un 7.5% de los pacientes y una supervivencia libre de disfunción del 95% y 88% a 3 y 5 años. Conclusiones: La tasa de implantes por millón de habitantes en nuestra comunidad es superior a la media española y las características de los pacientes del programa DAI del HUCA en cuanto a edad, arritmias e indicación al implante y distribución de las cardiopatías son similares al registro español, aunque con una prevalencia superior de cardiopatía isquémica. Las complicaciones tras el implante del DAI son similares a las descritas en la literatura. Entre las complicaciones agudas predomina el neumotórax y el hematoma de bolsa y entre las complicaciones crónicas, las infecciones y las relacionadas con los cables. El factor predictor de las agudas fue la FEVI conservada y de las crónicas la I. renal. No existen diferencias en la supervivencia global entre los registros español e internacionales y los resultados del programa del HUCA. En nuestra serie, los predictores independientes de mortalidad, en el análisis mutivariante fueron la edad, la presencia de BRIHH, factores de riesgo cardiovascular o comorbilidades del paciente como la presencia de dislipemia, I.R o vasculopatía, la existencia de arritmias ventriculares como la TVMS al implante, la disfunción VI y como factor protector el control del DAI mediante monitorización domiciliaria. Por lo tanto, es de vital importancia el control de factores de riesgo cardiovascular en nuestros pacientes portadores de DAI, ya que son los principales factores relacionados con su supervivencia. La aparición de arritmias en el seguimiento depende principalmente del tipo de indicación al implante, de esa manera los pacientes en prevención secundaria tuvieron más episodios de arritmias y más terapias apropiadas. La monitorización domiciliaria fue un factor protector de terapias. Por otra parte, la causa más importante de terapias inapropiados son las arritmias supraventriculares (fibrilación auricular). Se detectaron amplias variaciones en la longevidad de la batería entre los distintos fabricantes. La menor longevidad de la batería del DAI la presentaron los modelos Maximo VR de Medtronic y Lumax 340 DR de la marca Biotronik. Por el contrario la mayor longevidad, fue el modelo Teligen 100 de Boston Scientific. En nuestro estudio, identificamos una tasa significativamente más alta de disfunción de los cables Linox smart de Biotronik, en comparación con los cables Endotak de Boston Scientific y Sprint Quattro de Medtronic. Esta disfunción es debida a un sobresensado de señales eléctricas no fisiológicas con parámetros de funcionamiento correctos, lo que obliga a un seguimiento estrecho de estos pacientes mediante monitorización domiciliaria.