Influencia del trasplante de páncreas en la calidad de vida del paciente diabético con enfermedad renal crónica terminalanálisis de los resultados en una serie de 70 trasplantes consecutivos de páncreas – riñón

Resumen

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es un conjunto sindrómico caracterizado por un estado de hiperglucemia crónica. Presenta un gran impacto en la sociedad actual, con un incremento persistente en la incidencia y prevalencia. Además, se asocia con un aumento de la morbimortalidad a consecuencia de sus complicaciones, tanto agudas como crónicas. Por todo ello, la DM es responsable de un aumento significativo de los costes sanitarios y una disminución de la calidad de vida de los pacientes. Dentro de las terapias de reemplazo de las células beta pancreáticas, el trasplante de páncreas (TP) es el único método que reestablece el estado normoglucémico y los valores de HbA1c de los pacientes diabéticos. Conseguir la euglucemia de los pacientes con DM permite evitar la insulinoterapia y los tratamientos antidiabéticos orales, la determinación continuada de la glucemia y la rigurosidad dietética. Por otra parte, cuando el TP se asocia a trasplante renal simultáneo (lo que sucede en la mayoría de las ocasiones) o tras un trasplante renal previo, permite mantener una correcta función renal, evitando los tratamientos renales sustitutivos. Por todas estas razones, el trasplante reno-pancreático debería mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica terminal. OBJETIVOS El objetivo principal del estudio es la evaluación de la calidad de vida del paciente trasplantado de páncreas en una serie de 70 trasplantes consecutivos. Como objetivos secundarios, se realizó una evaluación de las complicaciones médicas y quirúrgicas del trasplante pancreático, un análisis de los cambios metabólicos producidos por el trasplante y de la supervivencia del injerto y del paciente. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo a través de una base de datos retrospectiva del Programa de Trasplante de Páncreas del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. La muestra estuvo determinada por 68 pacientes sometidos a 70 trasplantes de páncreas (68 trasplantes simultáneos de páncreas riñón y 2 trasplantes pancreáticos posteriores a trasplante renal). Todos los pacientes introducidos en el estudio cumplieron los criterios de selección para ser sometidos a un trasplante pancreático. Además, todos fueron sometidos a un estricto protocolo desarrollado en nuestro centro. Se recogieron datos de los receptores: variables demográficas, complicaciones postoperatorias, variables analíticas y datos en relación con la supervivencia del injerto y del paciente. También se recogieron variables de los donantes. Las variables cuantitativas se presentan con sus medidas de tendencia central (media o mediana) y medidas de dispersión [desviación estándar (DE) o rango], de acuerdo a su distribución. Las variables categóricas se expresan como frecuencia y porcentaje. El análisis de la correlación entre variables cuantitativas se realizó mediante el test de correlación de Pearson o el test Rho de Spearman, dependiendo de la distribución de las mismas. El análisis de la relación entre las variables categóricas se realizó mediante el test de Chi-cuadrado. También se utilizaron el Test de T de Student para muestras relacionadas y el Test de Wilcoxon, dependiendo de la distribución de las mismas. Los análisis de supervivencia de los pacientes, de los injertos pancreáticos y de los injertos renales, se expresaron mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. El inicio del estudio de supervivencia estuvo determinado por la fecha del trasplante, mientras que se concluyó el seguimiento de los pacientes para el estudio el día 1 de enero de 2019. El estudio de calidad de vida se realizó mediante la administración del cuestionario genérico de salud "Cuestionario de salud SF-36 versión 2” (SF- 36v2® Health Survey Ó 1993, 2003, 2012 Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated). El análisis de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se realizó con el software informático PRO CoRE 1.3 Smart ® Measurement System (OPTUM , Inc, Johnston, R.I., U.S.A.). Adicionalmente se adaptó el ítem de variabilidad temporal proporcionado por el cuestionario SF36v2 al ámbito del trasplante. RESULTADOS La edad media de los pacientes en el momento del trasplante fue de 40 años (DE: 7,51 años), siendo la mayoría de ellos varones (73,5%). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 22,89 kg/m2 (DE: 3,28 kg/m2). El tiempo de evolución de la DM fue de 27 años (DE: 8,28 años). La mayoría de los pacientes (97,1%) fueron sometidos a trasplante combinado de páncreas riñón (SPK). En relación con las complicaciones postoperatorias, las más frecuentes fueron las complicaciones médicas (67,1%). Las infecciones fueron las complicaciones médicas más frecuentes (30%), seguido de las citopenias y la toxicidad por fármacos inmunosupresores (25,7% en ambos casos). Las complicaciones quirúrgicas relacionadas con el TP supusieron el 45,7%, siendo las más frecuentes el íleo paralítico prolongado (14,3%) y la obstrucción intestinal (12,9%). La mayoría de las mismas se agruparon como grado I de la Clasificación de Clavien-Dindo (35,48%). Las complicaciones quirúrgicas relacionadas con el trasplante renal supusieron el 34,3%, siendo las más frecuentes las colecciones perirrenales (23,5%) y la trombosis arterial del injerto (7,3%). La mayoría de las complicaciones urológicas se agruparon en el grado IIIa de la Clasificación de Clavien-Dindo. Durante el periodo de seguimiento, 3 pacientes fallecieron (4,4%), obteniéndose una supervivencia de los pacientes en el primer, tercer y quinto año del trasplante del 98,6%, 96,7% y 94,3%, respectivamente. La supervivencia del injerto pancreático (incluyendo las muertes con injerto funcionante) a 1, 3 y 5 años fueron del 95,6%, 93,7% y del 86,6%, respectivamente. Eliminando la muerte del receptor como causa de pérdida del injerto, se obtuvo una supervivencia del 96,9% a 1 y 3 años y del 91,9% a 5 años. La supervivencia del injerto renal, teniendo en cuenta las muertes de los pacientes como causa de pérdida del injerto, al año, a los 3 años y a los 5 años del trasplante fueron del 89,7%, 86,2% y 81,4%, respectivamente. Excluyendo la muerte del receptor como causa de pérdida del injerto, se obtuvo una supervivencia del injerto al año, a los 3 años y a los 5 años fueron de 90,8%, 89,1 % y 86,5 %, respectivamente. Analizando la CVRS a través del cuestionario SF-36v2 se obtuvieron puntuaciones superiores a 60 puntos en todos los dominios de salud excepto en el ítem Salud General (59,66 puntos). Las medias de puntuación de las diferentes escalas fueron: función física 78,09 puntos (DE: 23,19 puntos), rol físico 68,05 puntos (DE: 30,45 puntos), dolor corporal 70,47 puntos (DE: 31,34 puntos), salud general 59,66 puntos (DE: 25,87 puntos), vitalidad 63,49 puntos (DE: 25,72 puntos), función social 71,62 puntos (DE: 28,14 puntos), rol emocional 80,42 puntos (DE: 27,56 puntos) y salud mental 75,39 puntos (DE: 22,68 puntos). Se ajustaron las puntuaciones de CVRS en función de la población de referencia, obteniendo las siguientes puntuaciones: función física 49,15 (DE: 8,88 puntos), rol físico 45,68 (DE: 10,94 puntos), dolor corporal 50,09 (DE: 12,63 puntos), salud general 47,32 (DE: 12,30 puntos), vitalidad 53,06 (DE: 12,22 puntos), función social 45,95 (DE: 11,28 puntos), rol emocional 47,98 (DE: 11,51 puntos) y salud mental 51,07 (DE: 11,87 puntos). Las puntuaciones del componente de salud física y del componente de salud mental fueron de 47,75 puntos (DE: 9,79 puntos) y 50,04 puntos (DE: 12,44 puntos), respectivamente. Analizando la variabilidad del estado de salud con respecto al periodo previo al trasplante, el 95,1% de los pacientes percibieron su estado de salud actual superior al previo. CONCLUSIONES En nuestra serie, la calidad de vida de los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica en estadio terminal mejoró significativamente con el trasplante combinado de páncreas-riñón. Las complicaciones médicas y las relacionadas con el trasplante renal son equiparables a las demás series. Las complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico del trasplante de páncreas muestran similitud con los grandes trabajos publicados. Algunas de ellas son incluso significativamente inferiores. En nuestros pacientes, el trasplante combinado de páncreas-riñón mejoró el perfil metabólico a largo plazo de manera significativa. La supervivencia del injerto renal en nuestra muestra presenta una tendencia ligeramente inferior a las series publicadas. La supervivencia de nuestros pacientes se encuentra en la franja más alta de las mejores series publicadas. De igual manera, la supervivencia del injerto pancreático se encuentra entre las más elevadas.