Evaluación de la eficacia de tres técnicas analgésicas, analgesia epidural, bloqueo femoral continuo y doble bloqueo femoral y ciático continuos en la artroplastia total de rodilla.

Resumen

La artroplastia total de rodilla es una intervención quirúrgica que se realiza en pacientes afectos de gonartrosis avanzada que cursa con dolor e impotencia funcional significativa. La mayoría de pacientes tienen más 65 años y presentan frecuentemente patología asociada. El dolor postoperatorio que aparece como consecuencia de la agresión quirúrgica es de intensidad moderada-severa, se inicia en las 3-6 primeras horas, prolongándose hasta las 24h y es a partir de este momento cuando comienza a atenuarse paulatinamente. Una terapeútica analgésica apropiada presenta muchos beneficios. En primer lugar aumenta el confort del paciente sobre todo en el postoperatorio inmediato y disminuye la incidencia de complicaciones debidas a la descompensación de la patología asociada. En segundo lugar optimiza la recuperación funcional de la articulación de la rodilla y permite una deambulación temprana y en tercer lugar posibilita que el alta hospitalaria sea lo más rápida posible, con el objetivo de que el paciente recupere su actividad física previa tal y como recomiendan los actuales protocolos fast-track en este tipo de cirugía. Muchas son las técnicas descritas actualmente para el tratamiento del dolor postoperatorio en la artroplastia total de rodilla. La analgesia endovenosa, la más sencilla de realizar y la más económica, ha demostrado no conseguir un óptimo control del dolor sin presentar múltiples efectos secundarios. La analgesia epidural ha sido considerada durante mucho tiempo la técnica gold estándar para el tratamiento del dolor postoperatorio en este tipo de cirugía ya que consigue un adecuado control del dolor con buena aceptación por parte del paciente y del facultativo pero puede presentar muchos efectos secundarios como la hipotensión arterial, la retención urinaria y la cefalea. Los bloqueos nerviosos periféricos proporcionan también un adecuado control del dolor postoperatorio, con menor incidencia de efectos secundarios como la hipotensión arterial y la retención urinaria ya que son bloqueos tronculares. El bloqueo que más frecuentemente se realiza para el tratamiento analgésico postoperatorio es el bloqueo del nervio femoral, solo o acompañado a otro bloqueo periférico como pueda ser el bloqueo del nervio obturador o el bloqueo del nervio ciático. Otros bloqueos descritos que se realizan más próximos a la articulación de la rodilla, y que bloquean sobre todo terminaciones nerviosas sensitivas son la PAI (infiltración periarticular de anestesia) y el bloqueo del canal de los abductores. II- HIPÓTESIS DE TRABAJO. En pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, el bloqueo nervioso periférico continuo de los nervios femoral y ciático para analgesia postoperatoria presenta una eficacia clínica similar, pero con menor repercusión hemodinámica y menor número de complicaciones que el bloqueo epidural continuo. III- OBJETIVOS. 1- Evaluar la eficacia analgésica de las tres técnicas en el control del dolor postoperatorio medido por una escala verbal numérica durante las primeras 72 horas postoperatorias. 2- Evaluar y comparar el grado de satisfacción y confort del paciente respecto a la técnica analgésica utilizada. 3- Comparar el número de bolos auto administrados por el paciente para conseguir un control adecuado del dolor. 4- Comparar la necesidad de analgesia de rescate postoperatorio entre las tres técnicas analgésicas. 5- Comparar las diferencias en la frecuencia de hipotensiones (descensos de más de 20 mmHg respecto a la tensión arterial media basal) entre las tres técnicas analgésicas. 6- Comparar la aparición de otras complicaciones postoperatorias: lumbalgia, retención urinaria, cefalea y parestesias. IV- MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio clínico prospectivo, y abierto que incluyó un total de 75 pacientes, distribuyéndose en tres grupos. El grupo A fue el grupo de la analgesia epidural continua, el grupo B el grupo del bloqueo femoral y ciático continuos y el grupo C el grupo del bloqueo femoral continuo. Los catéteres fueros insertados antes de la realización de la técnica anestésica previa a la cirugía. Todos los pacientes recibieron anestesia subaracnoidea con bupivacaína 0.5% hiperbara. A los 90’ de la misma, se inició el tratamiento analgésico postoperatorio mediante la administración de un bolo de anestésico local a través de los catéteres, según el protocolo establecido. Una vez el paciente en Unidad de Recuperación Post Anestésica conseguía la movilización de las extremidades inferiores (Bromage =0), se conectaban las perfusiones de anestésico local con L-bupivacaína 0.125% y se le daba el alta a la planta de hospitalización. La solución de anestésico local a través de catéter fue administrada mediante una bomba PCA, para los catéteres femorales y epidurales, que permitía al paciente la posibilidad de autoadministrarse bolo de medicación cuando así lo considerase. Los catéteres del nervio ciático perfundían la solución anestésica a través de una bomba elastomérica a un ritmo fijo de infusión. Los catéteres se retiraron a las 72 horas. Se realizó un seguimiento de todos los pacientes durante toda su estancia hospitalaria. Los datos registrados fueron la intensidad de dolor tanto en reposo como durante la rehabilitación, mediante las escala numérica verbal la primeras 72 h, la necesidad de analgesia de rescate por gonalgia, la cantidad de bolos demandados a través de la bomba PCA, tiempo de estancia en URPA, tiempos de inicio de la sedestación, deambulación y alta hospitalaria, grados de flexión de la rodilla conseguidos al alta, grado de satisfacción y confort del paciente con la técnica analgésica proporcionada y los efectos secundarios como la hipotensión arterial, cefalea, lumbalgia, fiebre y complicaciones neurológicas. V- RESULTADOS. Las tres técnicas analgésicas proporcionan un adecuado control del dolor las primeras 72 horas después de la cirugía. El grupo de la analgesia epidural presenta mayor puntuación en la escala numérica verbal en todos los tramos horarios que los otros dos grupos. Durante la rehabilitación pasiva realizada con el artromotror los tres grupos consiguen un adecuado control del dolor, puesto que en todos los registros horarios presentan una puntuación a través de la ENV?4. El doble bloqueo es la técnica que presenta menor puntuación en la escala de dolor a través de la ENV y la EVA, tanto en reposo como durante la rehabilitación, menor demanda de analgesia de rescate, menor número de intentos de bolos a administrar a través de la bomba PCA. El tiempo de estancia de la Unidad de Recuperación Postanestésica fue mayor para el grupo de la analgesia epidural que para los otros dos grupos. No hubo diferencias en los tiempos de inicio de sedestación, deambulación ni alta hospitalaria para ninguno de los tres grupos, así como los grados de flexión de la rodilla conseguidos al alta. No hay diferencias en la incidencia de efectos secundarios como lumbalgia, cefalea ni retención de orina entre los tres grupos, aunque la analgesia epidural se presenta un mayor descenso de la tensión arterial media durante la primera hora postcirugía en comparación con el bloqueo femoral, aunque clínicamente no fue relevante. Tampoco se hallaron diferencias en las cifras de tensión arterial media registradas en la planta, así como en la administración de fármacos como la efedrina y atropina entre los tres grupos. La incidencia de complicaciones relacionadas con los catéteres es más elevada a partir de las 24-48 horas. La complicación más frecuente fue la salida del catéter siendo el femoral el catéter más frecuentemente implicado. No se registraron complicaciones infecciosas ni neurológicas en ningún paciente al alta. El grado de satisfacción de los pacientes con respecto a la técnica analgésica recibida fue bueno o excelente en la mayoría de los casos sin presentar diferencias entre los grupos. El grado confort del paciente durante la realización de la técnica analgésica fue bueno o excelente en la mayoría de los casos sin presentar diferencias entre los grupos. Todos los pacientes repetirían la técnica analgésica si tuviesen que ser intervenidos del mismo tipo de cirugía sin diferencias entre los grupos.