Indicaciones y resultados de la colecistostomía percutánea como opción terapéutica en la colecistitis aguda

Resumen

Introducción La colecistitis, una enfermedad resultante de las complicaciones de la colelitiasis, puede ocurrir en dos maneras: aguda o crónica. La colecistitis aguda requiere un tratamiento urgente, normalmente con antibióticos seguidos de colecistectomía. Si la colecistectomía urgente no puede realizarse, la operación puede diferirse hasta que esté resuelto el episodio agudo y realizarse entonces de manera electiva (1). La causa más frecuente de la colecistitis aguda es la impactación de un cálculo en el infundíbulo vesicular o en conducto cístico (2). Esto provoca distensión de la vesícula, edema de su pared e inflamación de la misma. Finalmente se produce estasis venoso e incluso trombosis de la arteria cística, lo que deriva en colecistitis aguda gangrenosa. La inflamación aguda de la vesícula puede complicarse con infección secundaria de la bilis. Se pueden encontrar cultivos positivos de la bilis en el 20% de los pacientes con colecistitis aguda (3); los gérmenes más comúnmente encontrados son bacterias gram-negativas de origen gastrointestinal, como Klebsiella y Escherichia coli (1). El tratamiento inicial con antibióticos activos frente a enterobacterias debe iniciarse tan pronto como se realice el diagnóstico de colecistitis aguda. Sin embargo, el único tratamiento definitivo de la colecistitis es quirúrgico. No se considera una urgencia quirúrgica inmediata, a no ser que exista un cuadro clínico de peritonitis difusa, aunque es recomendable que la colecistectomía se efectúe en las primeras 72 horas tras el inicio del cuadro clínico. La necesidad de instaurar un tratamiento médico y retrasar el tratamiento quirúrgico de ocho a doce semanas está justificada en pacientes en los que el diagnóstico se efectúa varios días tras el inicio del cuadro clínico, ante la existencia de un importante plastrón local o en pacientes de elevado riesgo quirúrgico (4). Cuando el tratamiento médico de la colecistitis aguda no consigue resolver el cuadro clínico y analítico, está indicada la realización de una colecistostomía percutánea, técnica desarrollada en sus orígenes para proveer un método mínimamente invasivo de descompresión de la vesícula biliar en pacientes ancianos o muy enfermos con colecistitis aguda o hidrops vesicular secundaria a enfermedad maligna (5) (6). La primera colecistostomía quirúrgica fue realizada en 1878 por los cirujanos Sims, Kocher y Keen, realizándola cada uno de manera independiente. Sólo sobrevivió el paciente de Kocher (7). No fue hasta 1979 cuando Elyaderani y Gabriel realizaron la primera colecistostomía percutánea guiada por ultrasonidos para tratar a un paciente ictérico. En 1982 Radder (8), seguido un año después por Elyaderani et al (9), realizó el procedimiento en pacientes con colecistitis aguda. El método fue después más ampliamente desarrollado por Shaver et al (10), y se consolidó como una alternativa mínimamente invasiva a la colecistectomía en pacientes no candidatos a cirugía. Actualmente la colecistostomía percutánea se realiza bajo control ecográfico. En ocasiones, la tomografía computarizada (TC) puede utilizarse si la ecografía no aporta la suficiente información. La mayoría de los autores prefieren el abordaje transparietohepático de la vesícula dado que de esta manera se reduce el riesgo de fuga biliar al peritoneo; sin embargo, la vía transperitoneal también ha sido utilizada con éxito (11). Por lo general la punción se realiza bajo anestesia local. La administración profiláctica de atropina ha sido recomendada para evitar reacciones vasovagales (12), aunque no parece ser indispensable. Un tamaño del catéter de 6,5 Fr ó 7 Fr suele ser suficiente para conseguir un drenaje efectivo de la vesícula, pero un grosor de 8 Fr o mayor puede ser necesario para drenar empiemas vesiculares o abscesos perivesiculares (13). Si la colecistostomía percutánea se realiza para tratamiento de la colecistitis aguda, la manipulación del catéter debe ser mínima para evitar las perforaciones inadvertidas de la inflamada y frágil pared vesicular o la fuga de bilis a lo largo del catéter (14). Para evitar la salida accidental del drenaje es recomendable el uso de catéteres autorretráctiles tipo “pig tail”. Debe realizarse una colangiografía trans-catéter al cabo de unos días para confirmar la presencia de colelitiasis y comprobar la permeabilidad del conducto cístico. Es necesario mantener el drenaje de colecistostomía durante 7 a 10 días para permitir que se desarrolle un trayecto fibroso y evitar así la fuga biliar al peritoneo con la retirada del catéter (14). En cuanto a resultados, existe la creencia de que la colecistostomía percutánea es mejor tolerada que la colecistectomía en pacientes ancianos, sépticos o gravemente enfermos con colecistitis aguda. Sin embargo, no existen estudios prospectivos aleatorizados que confirmen esta afirmación. Winbladh et al (15) publicó un meta-análisis en 2009 en el que se analizan los resultados de 53 estudios publicados entre los años 1984 y 2005, con un total de 1918 pacientes. Los resultados fueron que la colecistostomía percutánea consigue una mejoría de la sintomatología de la colecistitis aguda en el 85,6% de los pacientes, con una tasa de complicaciones del 14,81%, una mortalidad del procedimiento de 0,36% y una mortalidad a los 30 días de 15,4%. Pero en los trabajos revisados no se incluyen datos sobre las comorbilidades de los pacientes tratados mediante colecistostomía percutánea o cirugía, ni el estado de gravedad de los pacientes en el momento del diagnóstico, ni el tiempo de evolución de la sintomatología que llevaban los pacientes a la hora de decidir uno u otro tratamiento, ni la estancia media hospitalaria de cada una de las opciones terapéuticas, ni la tasa de reingresos tras el primer episodio de colecistitis aguda. Por lo tanto, los autores concluyen que no es posible realizar recomendaciones definitivas a favor de colecistostomía percutánea o de la colecistectomía urgente en pacientes ancianos o gravemente enfermos con colecistitis aguda. Objetivo A la vista de estos datos, el objetivo de este estudio es analizar los resultados de la colecistostomía percutánea como tratamiento de la colecistitis aguda en un hospital terciario, y compararlos con los resultados de las otras dos opciones terapéuticas de esta entidad, tanto el tratamiento conservador como la colecistectomía urgente. Material y métodos Se analizará retrospectivamente todos los pacientes ingresados por colecistitis aguda en el Hospital Clínico Universitario de Valencia durante un período de 5 años, desde el 1 de Enero de 2005 hasta el 31 de Diciembre de 2009. Las variables estudiadas serán la edad, el sexo, el tiempo de evolución de la sintomatología que llevaban los pacientes en el momento del diagnóstico, las comorbilidades, el tipo de tratamiento: colecistectomía –abierta o laparoscópica–, colecistostomía percutánea o tratamiento médico, la indicación de la colecistostomía, el tiempo transcurrido entre el día del ingreso y la realización de los procedimientos, las complicaciones y el tipo de complicación, la tasa de reingresos, la causa y el tratamiento en el reingreso, la tasa de exitus y la tasa de colecistectomías programadas en caso de no haberse realizado colecistectomía urgente. Para el análisis estadístico de los resultados se utilizará el programa SPSS versión 15.0.1 (22 Nov 2006), realizando el test de ?2 para las variables discontinuas y el test t de Student para las variables continuas. Se considerará estadísticamente significativo una p < 0.05.