La sensación de inacabado y las experiencias not just right en el trastorno obsesivo compulsivo. Una aproximación experimental al estudio de los motivadores de síntomas

Resumen

La investigación y la práctica clínica han demostrado que el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es una condición psicopatológica compleja y heterogénea desde el punto de vista etiológico y sintomatológico. Desde hace décadas, un importante cuerpo de investigaciones ha centrado sus esfuerzos en intentar determinar las variables involucradas en el inicio y mantenimiento de la sintomatología obsesivo-compulsiva. La mayoría de estos estudios se han llevado a cabo siguiendo la propuesta de los modelos teóricos cognitivo-conductuales, según los cuales el motivador subyacente a la sintomatología obsesivo-compulsiva es la evitación del daño o miedo a las consecuencias temidas. Concretamente, una gran parte de la atención se ha focalizado en la exploración del papel que juegan las valoraciones disfuncionales asociadas a los pensamientos intrusos y las creencias obsesivas, en el origen y mantenimiento de los síntomas. Las obsesiones en el TOC se producen como consecuencia de las valoraciones disfuncionales sobre pensamientos intrusos normales con contenidos análogos a las obsesiones clínicas. Mientras que las estrategias de afrontamiento (conductas de neutralización, compulsiones) son resultado inevitable del malestar que generan dichas valoraciones disfuncionales. Sin duda, los resultados hallados desde esta aproximación han aportado datos valiosos sobre el conocimiento del TOC. No obstante, a pesar del papel crucial otorgado a las creencias obsesivas y valoraciones disfuncionales, algunos estudios han revelado que dichas creencias no son especialmente intensas o relevantes en la explicación de los síntomas de algunos pacientes con TOC. Sumado a este dato, otras investigaciones y la práctica clínica diaria, muestran que algunos pacientes no se benefician de los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales basados en la flexibilización de creencias y en la Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) a los pensamientos obsesivos. En conjunto, estos hallazgos ponen en entredicho el papel de las creencias obsesivas asociadas a la evitación del daño o el miedo a las consecuencias como motivadores de la sintomatología obsesivo-compulsiva que manifiestan algunos pacientes. Pero, sobre todo, lo que deja al descubierto es la necesidad de examinar otros posibles motivadores/mantenedores de síntomas. Así, en la última década, los intentos por encontrar variables causales que ayuden a comprender la sintomatología del TOC han llevado a los investigadores a retomar el interés por antiguos conceptos como los sentiments d’incomplétude, descritos por Pierre Janet en su libro “Les obsessions et la psychasthénie” en 1903. Estos sentiments han sido reconceptualizados como sensación de inacabado (Rasmussen y Eisen, 1992; Summerfeldt, 2004) y experiencias not just right (Coles et al., 2003, 2005), y se han propuesto como motivadores de varios síntomas obsesivo-compulsivos. Tanto la sensación de inacabado como las experiencias not just right son fenómenos subjetivos y se pueden manifestar mediante cualquier modalidad sensorial. En la sensación de inacabado, “lo que domina no es la evitación del daño, sino un impulso de corregir sensaciones profundas de imperfección relacionadas con la necesidad de que las experiencias se ajusten a criterios exactos, pero a menudo difíciles de expresar” (Summerfeldt, 2004). Por su parte, las experiencias not just right son experiencias, similares a las obsesiones en cuanto a la intrusividad, que la persona experimenta, hasta que alcanza un “estado de perfección interno”. El inicio del estudio de estos fenómenos tiene sus inicios en el campo de los trastornos de tics (v.g. Síndrome de Tourette), en cuya sintomatología son especialmente relevantes. Sin embargo, estudios realizados con muestras clínicas y no clínicas han mostrado relaciones importantes entre la sensación de inacabado y las experiencias not just right con sintomatología obsesivo-compulsiva. No obstante, los trabajos son aún escasos en esta línea de trabajo y no arrojan resultados concluyentes, motivo por el cual esta Tesis Doctoral se ha llevado a cabo. El objetivo general de la presente Tesis Doctoral fue estudiar la sensación de inacabado (SI) y las experiencias not just right (E-NJR) explorando el papel que juegan en el desarrollo de los síntomas obsesivos compulsivos, así como las relaciones que mantienen con psicopatología emocional no TOC y otras variables psicológicas teóricamente asociadas al TOC, desde una perspectiva correlacional y experimental. Concretamente, con este trabajo se examinó la dimensionalidad de la SI y las E-NJR, su especificidad para el TOC, sus similitudes y diferencias, y su contribución a la comprensión de la heterogeneidad de la sintomatología obsesivo-compulsiva. Para la consecución de los objetivos, se llevaron a cabo 3 estudios. En el primero se administró un protocolo de cuestionarios de autoinforme a un grupo de 267 personas procedentes de la población general. El segundo estudio, se llevó a cabo con un grupo de pacientes con TOC (N=47), los cuales cumplimentaron también medidas autoinformadas. Y finalmente, en el estudio 3, un grupo de pacientes con TOC (N=20) y un grupo de estudiantes universitarios (N=93) realizaron una tarea experimental diseñada para inducir la SI y las E-NJR, y respondieron a un cuestionario diseñado para evaluar las sensaciones inducidas. También en este estudio se utilizaron medidas de autoinforme. Las cuestionarios empleados en este trabajo evaluaban la sensación de inacabado (OCCDQ, Summerfeldt et al., 2014), las experiencias not just right (NJREQ-R, Coles et al., 2003), sintomatología TOC (OCI-R, Foa et al., 2002; VOCI-escala just right, Thordarson et al., 2004), síntomas de depresión, ansiedad y estrés (DASS-21, Lovibond y Lovibond, 1995), preocupaciones excesivas (PSWQ, Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990), afecto positivo y negativo (PANAS, Watson, Clark y Tellegen, 1988) y otras variables psicológicas como creencias obsesivas (ICO-R, Belloch, Cabedo, Morillo, Lucero y Carrió, 2003), perfeccionismo (FMPS, Frost, Marten, Lahart y Rosenblate, 1990) e intolerancia a la incertidumbre (IUS, Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas y Ladouceur, 1994). La tarea experimental diseñada para inducir la SI y las E-NJR consistía en memorizar una lista de objetos y, a continuación, escribir en una hoja el mayor número de objetos que se recordaban de dicha lista. Los participantes del grupo experimental eran interrumpidos antes de finalizar la tarea satisfactoriamente, mientras que a los del grupo control se les permitía emplear todo el tiempo que desearan para concluir la tarea. Antes y después de la ejecución de la tarea de inducción, el/la participante debía indicar su estado de ánimo actual empleando una Escala Visual Análoga (EVA) de 6 puntos (de 0=Muy alegre a 5=Muy triste). El cuestionario ad-hoc que evaluaba las sensaciones inducidas constaba de dos partes. La primera incluía una lista de sensaciones, y la persona debía indicar con qué intensidad (de 0=nada, a 6=muchísima) había experimentado cada una de ellas. En la segunda parte, los participantes tenían que seleccionar la sensación más desagradable y la más intensa de la lista previa, y evaluar las consecuencias emocionales (malestar, irritación/enfado, frustración, nervios/ansiedad) y conductuales (dificultad de eliminar o controlar) producidas por ambas sensaciones. Los resultados muestran que la SI y las E-NJR son fenómenos experimentados por un alto porcentaje de pacientes con TOC y personas procedentes de la población general. Estos fenómenos, tanto autoinformados como inducidos, son más intensos y generan mayor impacto emocional y conductual en las personas diagnosticas de TOC, en comparación a personas sin trastorno mental. Además, los análisis realizados con los cuestionarios que miden la SI y las E-NJR revelan correlaciones positivas y moderadas, indicando que estos constructos son similares, pero no idénticos. Por otro lado, se observó que las puntuaciones medias en SI y E-NJR del grupo de participantes no clínicos se situaron en un extremo y las del grupo de pacientes con TOC en el otro extremo. Las puntuaciones del grupo con riesgo de TOC, se ubicaron en medio de los mencionados extremos. Estos hallazgos indican que la SI y las E-NJR son variables dimensionales, situándose en un continuo que versa desde la normalidad a la psicopatología, al igual que ocurre con los pensamientos intrusos. Los resultados hallados en población general y pacientes con TOC revelan que la SI y las E-NJR autoinformadas e inducidas mantienen relaciones significativas con los síntomas obsesivo-compulsivos. Concretamente, las relaciones parecen más evidentes en el caso de la dimensión de orden. Asimismo, los datos de las correlaciones parciales entre SI y E-NJR y los síntomas TOC, controlando el peso de la sintomatología no TOC, revelan una relativa especificidad de la relación. La SI y las E-NJR autoinformadas revelaron asociaciones significativas con la gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos. No obstante, esta asociación no se encontró con la SI y las E-NJR inducidas, aunque si se observaron relaciones entre el impulso para hacer y/o decir algo inducido y la gravedad de las compulsiones, lo cual sugiere que estas sensaciones son motivadores de conductas compulsivas. En cuanto a la capacidad predictiva, en población general, la SI y las E-NJR resultaron predictores significativos de los síntomas de orden, acumulación, comprobación y neutralización. En población clínica, las E-NJR explicaron las dimensiones de orden, comprobación y acumulación, y las creencias obsesivas no emergieron como predictores significativos. Por otro lado, la SI y las E-NJR autoinformadas correlacionaron significativamente con la tendencia al perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre en población general. Por su parte, la SI y las E-NJR inducidas sólo mostraron asociaciones significativas con el perfeccionismo. En el grupo de pacientes, no se encontraron dichas asociaciones. En definitiva, este trabajo aporta evidencias sobre la importancia de la SI y las E-NJR en el TOC, y en especial, sobre el papel como motivadores de síntomas, aunque parece que la relevancia es diferente en función del tipo de dimensión de síntoma. Asimismo, los resultados encontrados tienen una clara implicación teórica y clínica: dado que la SI y las E-NJR parecen ser motivadores de conductas, se justifica su inclusión en los modelos psicológicos explicativos del TOC, así como en los procesos de evaluación y tratamiento de los pacientes con dicha patología. Los hallazgos encontrados sobre la SI y las E-NJR en este trabajo y en anteriores investigaciones, los convierte en constructos que deben recibir mayor investigación dentro del campo del TOC.