Cefalea postpunción duralcorrelación clínico-radiológica

Resumen

El síndrome de hipotensión intracraneal ha sido ampliamente estudiado por parte de los profesionales de Neurología, de lo que se derivan gran cantidad de publicaciones en las que se describen sus manifestaciones clínicas, radiológicas y anatomopatológicas, así como diferentes teorías para explicar su fisiopatología. Por otro lado, se considera a la cefalea postpunción dural (CPPD) como síntoma del síndrome de hipotensión intracraneal de causa conocida, no habiendo sido estudiado como patología independiente del resto de las causas. La falta de estudios de una complicación de una técnica habitual en Anestesiología, como es la punción dural, con un diagnóstico casi exclusivamente clínico y que determina en muchos casos una gran incapacidad de los pacientes que la sufren; nos hace plantearnos el estudio de las características radiológicas de dicha entidad y correlacionarlas con la clínica con la finalidad de validar la Resonancia Magnética (RM) con gadolinio como técnica diagnóstica. Se diseñó un estudio observacional longitudinal prospectivo, con el objetivo de evaluar la validez de una prueba diagnóstica. Tras firmar el consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética de nuestro Hospital, a los pacientes del estudio se les realizó una RM craneal, cervical y lumbar; previa y tras la administración de gadolinio. En nuestra serie de pacientes realizamos un diagnóstico clínico basado en los hallazgos clínicos valorados por un equipo de anestesiólogos, un diagnóstico radiológico realizado por un equipo de neurorradiólogos en base a los hallazgos en la RM y finalmente los correlacionamos con el diagnóstico definitivo efectuado con ambas valoraciones conjuntas. La recogida de datos se realizó con una hoja Excel Microsoft® Office 2007.Para el procesamiento y análisis estadístico de datos se utilizó el IBM® SSPS® Statistics versión 22. Resultados: El tiempo, en horas, de aparición de la cefalea desde el momento de la punción dural osciló entre las 0 horas y las 120 horas (5 días) en el paciente que más tarde apareció. La media se situó en las 30,6 horas después de la punción (DE 25,740). Los días de duración de la clínica de CPPD fueron 2 de mínimo y 14 días al paciente que más tiempo padeció la clínica de cefalea ortostática. De media fueron 5,10 días de duración (DE 2,366). Los pacientes presentaron en la escala de valoración del dolor (EVA) de la cefalea valores entre 4 y 10 puntos, siendo 10 el máximo en la escala y mientras la media fue de 6,83 (DE 1,859), más de la mitad de los pacientes superó dicho valor, siendo la mediana de 7 y el valor más frecuente de 8. En cuanto a los signos clínicos, el 30% (9) de las personas con cefalea declararon padecer nauseas o vómitos, el 36,7% (11 pacientes) sufrieron fotofobia, solo el 10% (3) diplopia, el 80% (24) cervicalgia o rigidez, el 33,3% (10) vértigo o acufenos y solo 4 pacientes (13,3%) sufrió dolor radicular en la extremidades superiores. Todos los pacientes con diagnóstico definitivo de CPPD presentaron captación paquimeníngea en la RM. El tamaño de la captación de la duramadre osciló entre los 0,60 mm y los 4,10 mm entre los pacientes diagnosticados, siendo 1,605mm de media (DE 0,849). En ningún caso se apreció descenso cerebral, en 4 casos (13,3%) se apreciaron colecciones subdurales craneales y pneumoencéfalo en 7 pacientes (23,3%). Se identificaron colecciones subdurales medulares en 11 de los 30 pacientes diagnosticados de CPPD (40%), burbujas de aire espinal en 3 pacientes y en otros 7 pacientes se observó una dilatación de las venas epidurales en una o varias localizaciones. Conclusiones: En nuestra serie, el estudio radiológico por RM con gadolinio en pacientes con clínica de CPPD exhibe una sensibilidad diagnóstica del 100% y una especificidad del 88,89%. Los hallazgos radiológicos por RM tras administración de gadolinio más frecuentes fueron la captación de la paquimeninge y las colecciones subdurales craneales y espinales. En ningún caso se apreciaron signo de descenso cerebral. Los signos clínicos asociados a la CPPD más frecuentes fueron la cervicalgia o rigidez e nuca y la fotofobia. Existe relación entre el tamaño de la captación de la paquimeninge en la RM con gadolinio y la duración de la CPPD, pero nuestros resultados no permiten prever cuantitativamente su duración. Existe relación entre el tamaño de la captación de la paquimeninge en la RM con gadolinio y la intensidad de la CPPD, de modo que un modelo estadístico permite estimar la probable intensidad de la cefalea en base a dichos hallazgos radiológicos. No existe relación entre los diferentes signos clínicos asociados a la CPPD y la duración de la misma. Los signos clínicos asociados a la CPPD estudiados en nuestra serie no se relacionan ni con el tamaño de la captación de la paquimeninge ni con ningún otro signo observado al realizar el estudio radiológico con RM con gadolinio. Los hallazgos radiológicos de nuestra serie no permiten establecer un pronóstico de la CPPD ni determinar que tratamiento (medidas conservadoras o parche hemático) es el más adecuado en cada caso. En nuestra opinión la RM con gadolinio puede constituir un método diagnóstico eficaz de confirmación clínica, en pacientes con sospecha de CPPD, que podría tener su indicación en casos de presentación atípica, persistencia de la clínica o cambios en las características de la cefalea o alguno de sus síntomas iniciales.