Estudio clínico de los efectos de dos anestésicos locales administrados por vía epidural como tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía torácica y abdominal

Abstract

INTRODUCCIÓN El dolor agudo postoperatorio es posiblemente el dolor más frecuente en el medio hospitalario, siendo, por otro lado, una variedad fácil de aliviar al ser previsible y evitable casi en su totalidad; por lo que la analgesia postoperatoria puede preverse y debe programarse. Esta analgesia desempeña un papel esencial en el resultado funcional de la cirugía y en la reducción de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias. La anestesia y analgesia epidural ha demostrado, en estudios retrospectivos, prospectivos y metaanálisis, una mejoría de los resultados quirúrgicos, favoreciendo la función pulmonar perioperatoria, disminuyendo la respuesta al estrés y mejorando la analgesia. En concreto, reduciendo significativamente la morbilidad cardíaca, las infecciones pulmonares, el tromboembolismo pulmonar, el íleo postoperatorio, el fallo renal agudo y la pérdida de sangre (1). DESARROLLO TEÓRICO Los anestésicos locales y opioides son los agentes farmacológicos más utilizados por vía epidural para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Respecto a los anestésicos locales la literatura más reciente se centra en los nuevos enantiómeros: ropivacaína y levobupivacaína, cuya eficacia es similar a la bupivacaína pero con un menor riesgo de cardiotoxicidad (2). La finalidad del trabajo, una vez elegidos los dos anestésicos locales, fue comparar la potencia y los efectos secundarios de ambos anestésicos locales; en base a los estudios realizados hasta el momento, que eran discordantes. Para la mayoría de los autores la potencia era igual para ambos fármacos (3-9). Para otros la levobupivacaína tenía mayor potencia (10-12); y sin embargo, para Koch, tenía más potencia la ropivacaína (13). Respecto a los efectos secundarios, la mayor parte de los autores no encontraron diferencias (5, 7-10, 13); sin embargo, Senard y Beilin encontraron mayor bloqueo motor con ropivacaína (6, 14). Estudiando el objetivo principal, donde observé mejor analgesia y más efectos secundarios (sobre todo debido a bloqueo motor y sensitivo) en los pacientes tratados con levobupivacaína, decidí ampliar los objetivos y comparé el grado de analgesia y los efectos secundarios en función del tipo de cirugía: toracotomía frente a laparotomía. Los pacientes toracotomizados presentaron más dolor y menos efectos secundarios (menor bloqueo motor y sensitivo) que los laparotomizados; lo que puede ser debido a que la toracotomía es uno de los dolores más severos que un paciente quirúrgico puede experimentar y a que el bloqueo neurológico varía en función del lugar de punción, así en la analgesia epidural lumbar es común algún grado de bloqueo motor que no suele estar presente en la analgesia epidural torácica por el emplazamiento del catéter que suele ser más caudal (15-19). Además, la primera causa de abandono en los pacientes toracotomizados fue la salida accidental del catéter, mientras que para los laparotomizados fueron los efectos secundarios. Analizando los resultados obtenidos al comparar las epidurales en las toracotomías con las de las laparotomías me pregunté si el lugar de punción elegido en las toracotomías fue adecuado, puesto que el emplazamiento de catéteres a lo largo de la columna vertebral en ocasiones se hace con temor, por miedo a ocasionar secuelas neurológicas. El médico valoró mejor los catéteres que estaban situados en niveles superiores, llamándome la atención este hecho, pues todos los demás parámetros no fueron estadísticamente significativos, lo que me ha llevado a pensar que este dato es subjetivo y que está basado en el hecho de que los artículos publicados consideran que el lugar de elección para el catéter en las toracotomías es el superior. Finalmente, ante los resultados anteriomente expuestos, comparé si había diferencias entre la valoración del tratamiento por parte del médico y por parte del paciente; llamando la atención que coincidan ambas percepciones; ya que habitualmente el paciente valora mejor que el médico su analgesia (20-23). CONCLUSIÓN 1.- La analgesia epidural continua con anestésico local y opioide disminuye no solo el dolor agudo postquirúgico sino la necesidad de fármacos de rescate analgésico. La mayor parte de los pacientes califica como muy bueno o bueno este tipo de analgesia. 2.- El abandono del tratamiento del dolor agudo postoperatorio con analgesia epidural en perfusión continua, asociando al anestésico local un opioide, es muy bajo. Prácticamente todos los pacientes se encontraron tranquilos y colaboradores con este tipo de analgesia. Así mismo el porcentaje de efectos adversos es bajo y la mayor parte de ellos se deben al bloqueo motor o sensitivo de las extremidades inferiores. 3.- Los pacientes tratados con levobupivacaína tuvieron menos dolor durante las primeras 48 horas de postoperatorio que los tratados con ropivacaína; aunque estos resultados pueden estar sesgados por pertenecer todos los pacientes con ropivacaína al grupo de las toracotomías y todas las laparotomías al grupo de la levobupivacaína. 4.- Los pacientes con levobupivacaína tuvieron más bloqueo motor y sensitivo que los tratados con ropivacaína. Por el contrario, los pacientes con ropivacaína presentaron más ansiedad y agitación durante las primeras 24 horas que los que se analgesiaron con levobupivacaína. Estos datos podrían estar sesgados por el motivo ya descrito anteriormente. 5.- Los pacientes con analgesia epidural toracotomizados tienen más dolor y necesitan más rescate analgésico a las 24 horas del postoperatorio que los pacientes sometidos a laparotomías. 6.- Los pacientes analgesiados con anestésico local más opioide sometidos a laparotomías tienen más efectos secundarios: mayor bloqueo motor y sensitivo que los pacientes con toracotomía. 7.- Puedo asertar que la tunelización del catéter es fundamental en la cirugía torácica ya que el motivo de abandono del tratamiento con analgesia epidural es distinto en los pacientes sometidos a laparotomía que lo hacen por los efectos secundarios o porque se hizo retirada del tratamiento en la UCI o en la planta, que en los que se practicó una cirugía torácica que abandonaron sobre todo por la salida accidental del catéter y por la mala función del mismo. 8.- No hay diferencias estadísticamente significativas entre la valoración de la analgesia epidural para el control del dolor agudo postoperatorio realizada por el médico y la percibida por el paciente. 9.- La valoración del médico en los pacientes sometidos a toracotomía con catéteres epidurales colocados en segmentos torácicos altos o medios es mejor que cuando los catéteres están en segmentos torácicos bajos o lumbares. Sin embargo la valoración del dolor por el paciente toracotomizado es igual independientemente del lugar de colocación del catéter. Tampoco hay diferencias en la valoración de las escalas del dolor, de los efectos secundarios, del bloqueo motor y sensitivo y del abandono del tratamiento.