Depresiónincidencia y asociación con otras patologías. Tendencia en la prescripción de antidepresivos en el periodo 2004-2008

Abstract

CONCEPTOEl término depresión hace referencia coloquialmente a un estado de ánimo caracterizado por una sensación de decaimiento y tristeza, pérdida de motivaciones, descenso de la autoestima y reducción de la energía y de la capacidad para afrontar las tareas y responsabilidades de la vida diaria.Sin embargo, en relación con la enfermedad depresiva es preciso tener en cuenta las fronteras entre la tristeza normal y la tristeza patológica, es decir, es imprescindible diferenciar entre el trastorno depresivo y los sentimientos de infelicidad, abatimiento o desánimo que son habituales y adecuados ante acontecimientos y situaciones personales difíciles de la vida diaria . Un ejemplo característico es el duelo ante la pérdida de un ser querido , que constituye una situación que puede ser vivida con normalidad o bien puede generar un estado de ánimo patológico (duelo complicado) . Así, la reacción afectiva de una persona frente a un acontecimiento adverso puede ser de tres tipos:- Respuesta afectiva adaptativa.- Respuesta afectiva desproporcionada.- Trastorno depresivo encuadrable en una categoría diagnóstica.CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO Para clasificar la depresión se utilizan principalmente dos sistemas: la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS, actualmente en su décima edición (CIE-10) y la Clasificación de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría, actualmente en su cuarta edición (DSM-IV-RT) , . Basándonos en estas clasificaciones se distinguen los siguientes cuadros:- Episodio depresivo único.- Trastorno depresivo recurrente.- Trastorno distímico.- Trastorno depresivo no especificado.- Depresión en el trastorno bipolar.- Depresión en la ciclotimia.Se debe especificar si el episodio actual es leve, moderado o grave; si está en remisión parcial o total; y si presenta o no síntomas psicóticos. También se debe indicar si es un episodio crónico; si existen o no síntomas catatónicos; si es un episodio atípico; si se trata de un episodio que se inicia en el postparto; si tiene un patrón estacional; e incluso se debe identificar la posible existencia de un trastorno bipolar de ciclos rápidos. La guía de práctica clínica (GPC) de Depresión del National Institute for Health and Clinical Excellence del Reino Unido (NICE) recomendó en 2004 realizar un cribado de la depresión en Atención Primaria en grupos de riesgo, tales como los pacientes con antecedentes de depresión, enfermedades incapacitantes u otros trastornos mentales, como es el caso de la demencia . Según sus recomendaciones, era preciso tener en cuenta la existencia de causas físicas potenciales de depresión, así como la posibilidad de que ésta fuese causada por la medicación. Este cribado debería incluir al menos dos preguntas referentes al estado de ánimo y a la capacidad de disfrute de la persona.Por el contrario, la Colaboración Cochrane publicó en 2001 una revisión sobre este tema, que fue posteriormente actualizada en 2005 , , en la que se concluía que los cuestionarios de cribado tenían un impacto mínimo sobre la detección de la depresión, y por tanto no recomendaba esta estrategia.Por otra parte, existen diversos instrumentos fiables, como es el caso de la escala de autoevaluación International Neuropsychiatric Interview (MINI) , , que permite identificar a aquellos individuos que presentan síntomas depresivos, así como otros dirigidos a valorar su evolución, tales como la escala de Hamilton para la depresión (HAM-D), diseñada para medir la intensidad o gravedad de la depresión (en versión original y reducida) , . Esta última es muy útil para identificar la enfermedad y también para valorar su evolución en la consulta de Atención Primaria. Sin embargo, la realización de un diagnóstico adecuado de la enfermedad requiere un análisis más complejo . Así, se precisa en primer lugar una historia clínica detallada, que permita detectar antecedentes clínicos del paciente y posibles prescripciones previas de fármacos potencialmente depresógenos. Son importantes también otros datos como la edad de inicio del trastorno, ya que si ésta es tardía resultaría necesario descartar una causa orgánica o la existencia de episodios depresivos anteriores. Además, cabe reseñar que los trastornos del humor presentan una tendencia hereditaria, por lo que es importante profundizar en los antecedentes familiares. Así, la ausencia de antecedentes personales y/o familiares de depresión en un paciente de comienzo tardío, sugeriría un origen orgánico o yatrogénico con mayor probabilidad.Por otra parte, es fundamental prestar atención a los síntomas cognitivos, considerando incluso las posibles fluctuaciones de los mismos. Es frecuente que los pacientes depresivos manifiesten una alteración en la capacidad de evocación o en la atención, pero si el paciente está permanentemente confuso o presenta un deterioro cognitivo constante y progresivo es obligado descartar la presencia de una patología cerebral orgánica, que podría debutar de una manera muy similar e inducir a confusión . Sin embargo, el paciente depresivo raramente se muestra desorientado en la exploración psicológica. Sus alteraciones de memoria, cuando las hay, son más subjetivas que objetivas, polarizando el recuerdo en lo negativo. Por otra parte, el inicio de estos problemas cognitivos en el paciente depresivo suele ser brusco.La exploración física debe ser completa, incluso en pacientes con un diagnóstico anterior de depresión, incidiendo en lo sugerido por la impresión clínica (principalmente neurológica). Habitualmente, resulta también muy útil recabar información de los familiares o personas que conviven con el paciente, que aportan generalmente una valiosa información objetiva del comportamiento habitual del depresivo, así como indagar si existe consumo de alcohol y/o de algún tipo de drogas de abuso.Es aconsejable la realización de una analítica sanguínea, con hemograma completo y parámetros bioquímicos, tales como electrolitos, calcio, fósforo, urea, creatinina, función hepática, detección de drogas y alcohol en orina, así como la función tiroidea. En función de la sospecha clínica podría ser conveniente complementar el análisis con otros parámetros analíticos, tales como la ceruloplasmina, serologías víricas (mononucleosis, VIH) y bacterianas (VDRL, Lyme), así como electrocardiograma y radiografía de tórax, e incluso valorar la posibilidad de solicitar otras exploraciones más complejas en función de la impresión clínica (ecografías abdominales, TAC, RNM, etc.).Finalmente, no es menos importante analizar el impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento social y la calidad de vida del paciente. Así, la incidencia negativa sobre las relaciones familiares, que repercuten en la pareja y en los hijos, así como la interferencia con la actividad laboral, son aspectos esenciales . No obstante, lo más grave es la aparición de conductas autolíticas, especialmente cuando el paciente intenta o consuma un suicidio. Probablemente, más del 70% de las muertes por suicidio corresponden a pacientes depresivos. De hecho, en torno al 15% de los pacientes con depresión grave mueren por esta razón. Además, el número de intentos de suicidio entre los pacientes deprimidos es diez veces mayor de lo normal .EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVALa depresión es un trastorno psiquiátrico muy prevalente que ha experimentado un aumento notable en los últimos años . Así, constituye el motivo más frecuente de consulta psiquiátrica en asistencia primaria, tras los trastornos adaptativos, suponiendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas y sucesivas en atención primaria. Esta patología no es en absoluto un problema exclusivo de las consultas de la especialidad de Psiquiatría . De hecho, aunque los depresivos suponen un 20% de los pacientes atendidos en esta especialidad, no es menos cierto que el número de personas depresivas atendidas en Atención Primaria es diez veces mayor .Diversos estudios estiman que entre un 5 y un 10% de la población europea padece depresión mayor en algún momento de su vida , siendo la tercera causa de consulta en atención primaria de salud . De hecho, la depresión es hoy en día una de las principales causas de discapacidad , tan sólo superada por las enfermedades cardiovasculares. Además, en su estudio sobre cuáles serán las causas más importantes de discapacidad en el mundo, la OMS estimó que, aunque en 2002 la depresión era la cuarta causa tras la patología perinatal, la insuficiencia renal y el sida, en 2030 la depresión aparecerá en segundo lugar tras el sida y será la número uno en los países con renta per cápita alta .Actualmente se acepta que la prevención de la depresión debe ser una estrategia sanitaria prioritaria, debido principalmente a su magnitud epidemiológica, su especial tendencia a la cronicidad, su alto índice de comorbilidad y el coste personal, social y económico que conlleva , siendo la segunda causa de baja laboral en nuestro país y la primera durante la crisis.Por otro lado sabemos que la depresión conlleva un riesgo de mortalidad general aumentado. Así, un estudio realizado en la población canadiense observó una tasa de mortalidad estandarizada del doble para todas las causas en los pacientes depresivos . También se ha demostrado que produce mayor deterioro del estado de salud que otras patologías crónicas como el asma, la angina, la diabetes o la artrosis, y es sabido que estos pacientes presentan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), con un peor pronóstico y mortalidad que en aquellos pacientes sin depresión .El estudio epidemiológico ODIN (Outcome of Depresión Internacional Network), realizado en muestras aleatorias seleccionadas de la población general de 5 países europeos (5 muestras urbanas y 4 rurales) mostró una prevalencia global de trastornos depresivos del 8,6%, diferenciando tres grandes áreas en el espacio europeo según la frecuencia estimada de patología depresiva . En este estudio, España se encontraba dentro de la categoría de baja prevalencia, con una tasa promedio del 2,6% (1,7 - 4%), utilizando datos referidos a una muestra de población específicamente urbana. Por el contrario, el Comité para la Prevención y Tratamiento de la Depresión estimó que la patología depresiva afectaba a un 10% de la población adulta española , extrapolando los datos de la prevalencia anual obtenida en los distintos estudios realizados con población general. Aragonés en 2005 refiere que en España 6 - 7 millones de personas la padecen siendo la prevalencia en los pacientes de Atención Primaria entre el 14 y el 16% , .La tasa de morbilidad psiquiátrica en la población española general se estimó en torno a un 15% en 1987 . Algunos años más tarde, otros países duplicaron esta cifra al estudiar a los pacientes que acudían a las consultas de Atención Primaria . En cualquier caso, es preciso tener en cuenta que se ha sugerido que más de la mitad de los pacientes con patología psíquica que acuden al médico de cabecera no son correctamente diagnosticados , . Este porcentaje de pacientes mal diagnosticados se denominó morbilidad psiquiátrica oculta . Extrapolando estas observaciones a los trastornos depresivos, es comprensible que con frecuencia se emplee el término ¿enfermedad invisible¿ al hacer referencia a la patología depresiva . Así, se acepta que hasta un 50% de los casos de depresión no son identificados clínicamente en Atención Primaria. En un estudio llevado a cabo en 14 países se comprobó que el 69% de los pacientes depresivos comunicaron a su médico únicamente síntomas somáticos, ocultando los psicológicos y estigmatizándolos, lo que dificulta enormemente el reconocimiento de la enfermedad . Además, estudios llevados a cabo sobre este tema demuestran que dentro de estos síntomas somáticos, los síntomas dolorosos son los más prevalentes, encontrándose hasta un 85% de pacientes que presentan algún síntoma doloroso . Cuando se realiza el diagnóstico de depresión, se aplica en muchas ocasiones un tratamiento inadecuado, tanto en Atención Primaria como en la atención psiquiátrica especializada , , , , . Por otra parte, es muy importante considerar que la depresión constituye un factor de riesgo esencial para el suicidio , , . Se estima que casi la mitad de los pacientes de Atención Primaria con un trastorno depresivo mayor presentan en algún momento ideación suicida . En 1998 se produjeron en España 11.796 fallecimientos debidos a trastornos mentales. La tasa de mortalidad por suicidio se estimó en aquel momento en 7 - 8 casos por 100.000 habitantes, lo cual coincide con los 3.261 suicidios registrados en España ese año (Instituto Nacional de Estadística, 1994). La situación en EE.UU parece bastante similar a la de Europa. De hecho, Kessler et al. encontraron que la depresión mayor incrementó su prevalencia de un 6,6% a un 16,2% en pocos años. Es preciso considerar también que muchos norteamericanos que padecen esta patología buscan ayuda en otros ámbitos (asociaciones religiosas, servicios sociales¿), y se estima que hasta incluso un 15% acuden a las medicinas alternativas . Igualmente, es preciso considerar que muchos pacientes no etiquetados en principio de depresión podrían acabar manifestando esta enfermedad como consecuencia del curso de sus padecimientos orgánicos . Por otra parte, muchos pacientes depresivos podrían no ser diagnosticados como tales, ya que los síntomas de la depresión pueden manifestarse inicialmente como somatizaciones orgánicas , por lo que no es descartable la probabilidad de confusiones en el diagnóstico que podrían inducirnos a error al estimar la prevalencia real de esta enfermedad. Así, existe la posibilidad de que la prevalencia de la depresión en los pacientes ambulatorios pudiera ser superior a la que actualmente se reconoce .En cualquier caso, cabe reseñar que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes atendidos en las consultas de Atención Primaria presenta algún tipo de patología psiquiátrica, tal como depresión y ansiedad . De hecho, estos trastornos afectan al 12 % de la población y raramente se remiten a niveles asistenciales específicamente psiquiátricos. En consecuencia, la Atención Primaria es el nivel asistencial donde reciben atención médica la mayor parte de los pacientes aquejados de depresión y/o ansiedad, que son dos patologías diferentes pero que manifiestan con frecuencia comorbilidad .Se estima que entre el 10 y el 25% de las mujeres y entre el 5 y el 12% de los hombres padecerán algún tipo de trastorno depresivo a lo largo de su vida. En más de la mitad de los casos sufrirán más de un episodio , , . El riesgo de recurrencias aumenta con cada episodio aparecido. Así, aproximadamente el 60% de las personas que se han recuperado del primer episodio de depresión mayor, presentarán episodios depresivos adicionales durante los siguientes cinco años , .La prevalencia de la enfermedad es variable según el país estudiado. Así, el National Comorbidity Survey Replication americano publicó en el año 2002 una cifra de prevalencia-vida de 16,2% para el trastorno depresivo mayor y un 6,6% de prevalencia-año, mientras que el Libro Verde publicado por la Comisión de las Comunidades Europeas en 2005 estimó una prevalencia anual del 6,1% en la población europea entre 18 y 65 años .En este sentido, cabe reseñar que un estudio epidemiológico realizado en España sobre una muestra representativa de la población y publicado en el año 2006 observó una prevalencia-vida de trastornos mentales del 19% y una prevalencia-año del 8,4%, y reveló que el episodio depresivo mayor es el trastorno mental más frecuente, con una prevalencia-vida del 10,5% y una prevalencia-año del 3,9% . Sin embargo, un estudio publicado en 2001 estimó la prevalencia de depresión entre los pacientes hospitalizados en España en 18,9% . Igualmente, cabe decir que otro estudio publicado en 2004 realizado sobre inmigrantes no regularizados, que son especialmente sensibles a la depresión, estimó una cifra del 40% para los trastornos de ansiedad y depresión .La encuesta de Salud de la Comunidad Autónoma del País Vasco 2007 recoge una prevalencia de ansiedad-depresión en Alava del 2,1% para hombres y del 4,7% para mujeres