Validación española del protocolo unificado como tratamiento transdiagnóstico en grupo de los trastornos de ansiedad y depresivosensayos clínicos en unidades especializadas de salud mental

Resumen

El objetivo de la presente tesis doctoral fue doble: (1) por un lado examinar la eficacia de la aplicación grupal del Protocolo Unificado (UP; Barlow et al., 2011) en pacientes con elevada comorbilidad de trastornos emocionales; (2) por otro, comparar la eficacia del UP con la de un programa de relajación y un programa de mindfulness. Para cada uno de estos objetivos se efectuó un estudio separado (Estudio 1 y Estudio 2, respectivamente). Ambos estudios se llevaron a cabo en un Centro de Salud Mental público de la Comunidad de Madrid. La muestra del primer estudio estuvo compuesta por 51 pacientes con elevada comorbilidad de trastornos emocionales derivados desde Atención Primaria a las consultas de psicología clínica o psiquiatría de Atención Especializada. Se incluyeron medidas pretratamiento, postratamiento y de seguimiento, a los tres y seis meses, para evaluar variables clínicas primarias (síntomas genéricos de ansiedad, depresión y trastorno emocional), secundarias (síntomas de los trastornos de ansiedad o del estado de ánimo unipolares específicos), transdiagnósticas (afecto positivo y negativo, evitación interoceptiva, evitación emocional, pensamientos automáticos negativos y sensibilidad a la ansiedad) y la estimación clínica. Además se solicitó una valoración global del tratamiento: satisfacción, percepción subjetiva de mejoría, estrategias más útiles, técnicas más difíciles y sugerencias de mejora. Los pacientes fueron asignados a grupos de 9-10 participantes y la intervención se realizó durante nueve sesiones semanales de 90 minutos de duración y dos sesiones de seguimiento. Se aplicó el protocolo original estandarizado en ocho módulos (uno por sesión, salvo la exposición situacional que se extendió durante dos sesiones). Los resultados mostraron una reducción significativa de las variables relevantes tras la intervención, que se mantuvo hasta los seis meses. Concretamente, la disminución de los síntomas de ansiedad fue ligeramente superior a la de los síntomas depresivos, y, dentro de los distintos diagnósticos concretos, se produjo una mayor mejoría en el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno depresivo mayor y el trastorno de pánico. El efecto sobre los constructos transdiagnósticos fue significativo, en mayor grado sobre el afecto positivo, la evitación emocional, los pensamientos automáticos negativos y la evitación interoceptiva. La sensibilidad a la ansiedad fue el factor con menor cambio, aunque también relevante, y dentro del constructo la dimensión social fue la que más se benefició de la intervención, seguida por las dimensiones física y cognitiva. También se encontraron efectos positivos reflejados a través de la evaluación del profesional de referencia sobre la actividad global, el funcionamiento general y la mejoría clínica. La tasa de remisión del diagnóstico principal fue del 86,3%, y la del diagnóstico comórbido del 94,1%; ambos porcentajes aumentaron al 92 y 96%, respectivamente, en el seguimiento. Por último, el protocolo contó con unas cifras de aceptabilidad y satisfacción adecuadas, una elevada tasa de mejoría subjetiva, y una valoración de la exposición y el mindfulness como estrategias más útiles. El mindfulness y las tareas para casa fueron considerados los aspectos más difíciles de la intervención. El formato grupal se valoró positivamente y la mayoría de los pacientes no propusieron sugerencias de mejora. En cuanto al segundo estudio, la muestra estuvo constituida por 81 pacientes diagnosticados de uno o más trastornos emocionales que fueron asignados aleatoriamente a una de las tres condiciones experimentales (UP vs. relajación vs. mindfulness). Se incluyeron medidas pre y postratamiento para evaluar variables las clínicas primarias y secundarias, y los constructos transdiagnósticos. Las tres intervenciones grupales presentaban un encuadre similar: una asistencia de 10-12 pacientes, una duración de 60 a 90 minutos semanal y una extensión de 8-9 sesiones. Al analizar la eficacia de cada intervención de manera aislada, todas las intervenciones fueron eficaces, salvo el mindfulness que no produjo cambios significativos en los síntomas de agorafobia y de trastorno de ansiedad a la enfermedad, la relajación que no produjo cambios en la evitación interoceptiva, la evitación emocional y la sensibilidad a la ansiedad, y ninguna de las tres intervenciones modificó los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo. Al comparar las medidas postratamiento en las tres condiciones, el UP mostró una mayor eficacia frente al entrenamiento en relajación y al mindfulness (sin diferencias entre éstos) en las variables primarias (ansiedad, depresión y trastorno emocional), secundarias (trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social) y transdiagnósticas (afecto positivo, afecto negativo, evitación interoceptiva, perfeccionismo y sensibilidad a la ansiedad). Los efectos de los tres tratamientos fueron similares en agorafobia y la relajación se mostró más eficaz que el mindfulness en el tratamiento del trastorno de ansiedad a la enfermedad. Por último, el mindfulness y el tratamiento transdiagnóstico mostraron similares y mejores efectos sobre la evitación emocional que la relajación. En suma, la presente investigación proporciona evidencia empírica sobre la eficacia del UP para el tratamiento de los pacientes que presentan elevada comorbilidad de psicopatología emocional (i.e., trastornos de ansiedad y depresión). Así mismo, pone de relieve la adecuación y posibilidad de aplicar el UP en formato grupal en un Centro público de Salud Mental. En la actual investigación se pone de relieve la superioridad de la terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica (en este caso del UP) sobre otras alternativas terapéuticas que poseen actualmente elevado reconocimiento, tales como el entrenamiento en relajación o el tratamiento basado en mindfulness. Estas dos estrategias, aunque no son tratamientos transdiagnósticos propiamente dichos, suelen utilizarse también para tratar los casos de comorbilidad psicopatológica. Finalmente, deseamos enfatizar la eficiencia del UP aplicable en formato grupal en unidades especializadas de salud mental pública, sugiriendo su posible utilidad clínica, superior a los tratamientos al uso, y su implementación en el Sistema Nacional de Salud. Palabras clave: Protocolo Unificado, transdiagnóstico, trastornos emocionales, ansiedad, comorbilidad, transdiagnóstico, terapia grupal, relajación, mindfulness