Hepatitis B en inmigrantes africanos en la provincia de Almería. Características específicas

Resumen

INTRODUCCIÓN: En los últimos años ha aumentado mucho las tasas de inmigración en nuestro país. Un caso particular, es el caso de Almería, aquí gracias al crecimiento de la agricultura intensiva bajo plástico se ha precisado aumentar de forma considerable la mano de obra de forma constante. Esta demanda laboral ha sido asumida en gran medida por población inmigrante africana. La llegada de esta población ha traído consecuencias en todos los niveles en la provincia: económicas, políticas, sociales, culturales, educativas y también a nivel sanitario. En este sentido esta población va a tener unas características concretas a la hora de vivir la enfermedad, pero también va a presentar enfermedades diferentes a la población local. Un tipo específico de ellas son las enfermedades transmisibles o potencialmente transmisibles. Y dentro de ellas se encuentra el objeto de este trabajo que es la hepatitis B. La hepatitis B aunque tiene una distribución mundial, alcanza una enorme prevalencia en el continente africano, y además adquiere unas características específicas en esta población. Algunas de estas particularidades van a ser desarrolladas y estudiadas a lo largo de este trabajo. METODOLOGÍA Se trata de una tesis doctoral realizada por compendio de artículos. Los tres artículos son: - - Hepatitis virales e inmigración: un reto para el sistema sanitario. - - Hepatitis B and Schistosoma co-infection in a non-endemic area. - - Chronic hepatitis B genotype E in African migrants: response to nucleos(t)ide treatment in real clinical practice. RESULTADOS Artículo 1: Hepatitis virales e inmigración: un reto para el sistema sanitario. Introducción: Las hepatitis virales representan un importante problema de salud en los países africanos, sobre todo la hepatitis B, ya que se estima que más de 50 millones de personas están infectadas en esta región. En los últimos años España, y concretamente Almería, han experimentado un gran crecimiento de población inmigrante procedente de este continente. Esta nueva realidad social puede suponer un reto para el sistema sanitario español. Material y métodos: Estudio descriptivo sobre la prevalencia de marcadores serológicos de hepatitis viral B (VHB), C (VHC) y delta (VHD) en inmigrantes africanos atendidos en una consulta especializada. No se incluyeron pacientes infectados por el VIH. Resultados: Se incluyó a 2.518 pacientes (87,7% subsaharianos) con una edad media de 31,3 años. El 87,7% fueron hombres. El tiempo medio de estancia en España fue de 58,3 meses. El 78,8% presentó algún marcador positivo de infección por el VHB y en 695 pacientes (27,6%) se diagnosticó una hepatitis B activa (AgHBs positivo). De entre ellos, el 95,8% procedían de África Subsahariana (p<0,001). En relación con el sexo, 595 hombres (26,9%) presentaron infección crónica por el VHB, frente a 43 mujeres (13,9%). Se realizó el genotipado en 148 pacientes. De ellos el genotipo más frecuente fue el E con 121 pacientes (81,7%). En 19 casos se detectaron anticuerpos frente al VHD (4 con detección del genoma viral). Sesenta y ocho pacientes presentaron anticuerpos contra el VHC, de los que 26 tenían carga viral positiva. Conclusiones: Dada la elevada prevalencia de hepatitis virales en inmigrantes, sobre todo de origen subsahariano, resulta imperativo el realizar un cribado de las mismas, en especial la infección por VHB. Esta actuación debería de realizarse fundamentalmente en Atención Primaria. Todo este cambio socio-sanitario ha supuesto una modificación significativa en el perfil de pacientes atendidos en nuestro país, y precisa de medidas encaminadas a un diagnóstico precoz y prevención de la transmisión. Rev Clin Esp. 2016;216(5):248-52 Artículo 2: Hepatitis B and Schistosoma co-infection in a non-endemic area Introducción: La esquistosomiasis está relacionada con el desarrollo de fibrosis hepática e hipertensión portal. La coinfección crónica con VHB y Schistosoma se ha asociado en zonas endémicas con mayor riesgo de padecer una enfermedad hepática más grave. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado la importancia real de esta coinfección en regiones no endémicas. Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo de los inmigrantes subsaharianos atendidos entre octubre 2004 y febrero 2014. Se compararon pacientes con infección crónica por el VHB con y sin de evidencia de infección por esquistosoma. Se analizaron datos epidemiológicos, analíticos y microbiológicos. Se estableció la probabilidad de fibrosis hepática en base a los índices APRI y FIB-4. Resultados: Se incluyeron un total de 507 pacientes en el estudio, 170 (33.5%) de ellos tenían evidencia de infección por esquistosoma. No se encontraron diferencias en los niveles de transaminasas, GGT y ALT entre ambos grupos. En los test para valorar la fibrosis (APRI y FIB-4), se observó una tendencia a tener mayor probabilidad de presentar fibrosis (F>2) en los paciente con aislamiento de S. mansoni frente a los pacientes monoinfectados por el VHB 17,4 vs 14.2% y 4.3% vs 4.2% aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,69, p=0,96). En relación con la posibilidad de presentar cirrosis (F4), se observaron resultados similares: 4.3% en los pacientes coinfectados frente al 2.1% de los monoinfectados con el VHB, pero sin tener significación estadística (p=0.46). Conclusión: De acuerdo con estos datos, en regiones no endémicas el grado de fibrosis hepática en pacientes con hepatitis B crónica no se modifica sustancialmente con la coinfección con esquistosoma. No obstante harían falta más estudios que utilizasen métodos directos de medición de fibrosis, como la biopsia hepática, o métodos como el fibroscan, para extraer conclusiones con mayor nivel de evidencia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(9):1487-93 Artículo 3: Chronic hepatitis B genotype E in African migrants: response to nucleos(t)ide treatment in real clinical practice. Introducción: El genotipo E del virus de la hepatitis B (VHB) es un genotipo poco estudiado que está presente casi exclusivamente en personas de origen africano. Parece tener capacidad potencialmente oncogénica intrínseca y puede albergar fenómenos de escape inmunológicos. Existe poca información disponible sobre las características clínicas y virológicas del genotipo E en pacientes infectados por el VHB, así como en la eficacia de los fármacos anti-VHB para estos pacientes. El creciente flujo de inmigrantes procedentes de África Subsahariana, zona endémica para el VHB y donde predomina el genotipo E, a los países occidentales hace que necesitemos mejorar el conocimiento científico de esta enfermedad para poder realizar una atención médica adecuada. Material y métodos: Estudio observacional prospectivo de pacientes de origen subsahariano con infección crónica por el VHE genotipo E sin tratamiento previo (pacientes naïves) que iniciaron tratamiento en una clínica de Medicina Tropical ubicada en España desde febrero de 2004 hasta enero de 2018. El objetivo principal del estudio fue describir la respuesta de los pacientes con infección crónica por el VHB con genotipo E a los análogos de los núcleos(t)idos (NA), entecavir o tenofovir, en la práctica clínica real. Resultados: Durante el período de estudio, 2.209 pacientes subsaharianos recibieron asistencia en nuestra Unidad de Medicina Tropical, de los que 609 (27.6%) presentaron infección crónica por el VHB. La información del genotipo estuvo disponible en 55 pacientes naïves, que iniciaron el tratamiento con NA (entecavir o tenofovir). 43 (84.3%) de ellos presentaron genotipo E, aunque 15 fueron excluidos porque no cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. Finalmente, un total de 28 pacientes fueron incluidos y seguidos durante un mínimo de 24 meses. Veintiún pacientes estaban en fase de hepatitis crónica AgHBe-negativo y 7 pacientes en fase de hepatitis crónica AgHBe-positivo. Después de un año de tratamiento, entre los pacientes con buena adherencia, el 89,4% (17/19) de los pacientes con AgHBe-negativo y el 80% de los pacientes con AgHBe positivo presentaban cargas virales indetectables. Las tasas de respuesta alcanzaron el 100% en ambos grupos después de 15 a 18 meses de seguimiento. De los 7 pacientes con AgHBe-positivo, 6 (85,7%) presentaron pérdida de AgHBe en un tiempo medio de 31,8 meses. No se objetivaron efectos adversos graves ni casos de hepatocarcinoma durante el periodo de estudio. Conclusiones: El genotipo del VHB puede influir en la progresión de la enfermedad y la respuesta antiviral. Nuestro estudio proporciona una valiosa información sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con NA para la infección crónica por el VHB genotipo E. BMC Infect Dis. 2018;18(1):568 CONCLUSIONES 1) Existe una elevada prevalencia de hepatitis virales, sobre todo la hepatitis B, en población inmigrante africana, especialmente entre la población subsahariana. 2) El genotipo E es el genotipo más prevalente entre los pacientes africanos con infección crónica por VHB en nuestra área. 3) Existe la necesidad de realizar un cribado universal de las hepatitis virales en todos los pacientes inmigrantes africanos que tomen contacto con el sistema de salud. 4) Existe la necesidad de promover la vacunación universal entre esta población, así como de realizar campañas sanitarias informativas entre la población inmigrante africana a fin de evitar la transmisión de VHB en dichas comunidades. 5) Existe la necesidad de formar al personal sanitario en una medicina transcultural, que no solo sepa cómo abordar este tipo de enfermedades, sino que sepa también afrontar el contexto socio-cultural de estos pacientes. 6) La coinfección VHB-esquistosoma es frecuente entre los pacientes procedentes de África Subsahariana atendidos en nuestro centro. 7) De acuerdo con nuestro estudio, en regiones no endémicas el grado de fibrosis hepática en pacientes con hepatitis B crónica no se modifica sustancialmente con la coinfección con esquistosoma. 8) Sería preciso realizar más estudios en zonas no endémicas utilizando técnicas directas de medición de fibrosis hepática, como la biopsia hepática, o técnicas de fibroscan, para evaluar con mayor nivel de evidencia si la coinfección VHB-esquistosoma empeora la fibrosis hepática. 9) El tratamiento con tenofovir/entecavir en pacientes inmigrantes subsaharianos con infección crónica por el VHB con genotipo E parece ser seguro y eficaz. 10) Sería necesario realizar un estudio con mayor número de pacientes y con diversos genotipos, para poder comparar la respuesta al tratamiento con análogos de nucleos(t)idos en los pacientes con infección crónica por el VHB genotipo E frente a otros pacientes del mismo origen con otros genotipos. 11) Con este trabajo aportamos información novedosa acerca del VHB en población inmigrante africana, una población con unas características muy peculiares y distinguibles de otro tipo de población. 12) En definitiva, estamos de acuerdo en considerar a la hepatitis B en una enfermedad olvidada, en especial a lo que se refiere a las características de este virus en población africana. Por ello, se precisan más estudios sobre este virus y este tipo de población para poder extraer conclusiones más robustas.