Factores de riesgo de descarga catecolaminérgica y/o inestabilidad hemodinámica en la cirugía del feocromocitoma/paraganglioma

Resumen

INTRODUCCIÓN El feocromocitoma/paraganglioma (Pheo/PG) es una tumoración neuroendocrina poco frecuente, derivada del tejido cromafin del sistema nervioso simpático, y que se caracteriza en un importante número de casos por una liberación inadecuada de catecolaminas al torrente circulatorio. La edad y forma de presentación es muy variable, desde pacientes con la clásica triada de síntomas (hipertensión arterial, cefalea y sudoración profusa) a pacientes asintomáticos identificados en estudios de despistaje de síndromes familiares. Además, cada vez es más frecuente el diagnóstico incidental en pruebas radiológicas solicitadas por otro motivo. El tratamiento de elección es quirúrgico, habitualmente mediante abordaje laparoscópico. Aunque el comportamiento clínico en cada uno de los diferentes escenarios de presentación es claramente distinto, actualmente, los pacientes con diagnóstico de feocromocitoma son preparados farmacológicamente antes de la cirugía, generalmente mediante un bloqueo α ± β adrenérgico, independientemente de que sean asintomáticos, normotensos o no secretores. El fundamento de la preparación farmacológica preoperatoria (PFP) es evitar el efecto de las descargas de catecolaminas intraoperatorias y su consecuente repercusión hemodinámica. Dicha preparación, la mayoría de las veces, se realiza con un bloqueante α no selectivo (fenoxibenzamina), fármaco que los pacientes normotensos toleran con dificultad e implica ingresos prolongados antes de la intervención quirúrgica. Por otro lado, esta preparación podría incluso agravar la hipotensión postresección. En este sentido hay escasa evidencia al respecto de la indicación de prepararación sistemática de todos los pacientes, independientemente del contexto clínico, dada la escasez de estudios prospectivos por la escasa prevalencia de la enfermedad. A pesar de la correcta PFP, se sigue presentando inestabilidad HD intra y postoperatoriamente por lo que, ante la controversia de si se ha de realizar o no una PFP sistemática, es de interés identificar factores de riesgo tanto de HTA como de hipotensión arterial. Los episodios hipertensivos suelen ocurrir antes de la resección de la lesión (frecuentemente en relación con la intubación orotraqueal, la creación del neumoperitoneo y la manipulación glandular). En cambio los episodios hipotensivos suelen acontecer una vez resecada la glándula, pudiendo prolongarse en el postoperatorio a pesar de una correcta expansión de volumen y requerir una perfusión continua de vasopresores. De nuevo, los trabajos que evalúan de forma sistemática la relación entre eventos hemodinámicos y concentraciones circulantes de catecolaminas en el periodo perioperatorio son muy escasos. Además, los hallazgos de trabajos iniciales pueden haberse visto modificados por el cambio en el manejo anestésico de los eventos hemodinámicos intraoperatorios. Así, la monitorización continua de presión arterial y la evolución de los fármacos que se manejan de forma intraoperatoria (vasodilatadores y β-bloqueantes principalmente), de acción rápida y vida media corta, permiten incluso plantear la posibilidad de no preparar sistemáticamente a los pacientes. HIPÓTESIS DE TRABAJO La liberación de catecolaminas en los pacientes intervenidos de feocromocitoma /paraganglioma se relaciona con los cambios hemodinámicos perioperatorios y con la forma de presentación. OBJETIVOS Principal - Analizar si los cambios hemodinámicos perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía de feocromocitoma/paraganglioma se relacionan con los niveles plasmáticos de catecolaminas pre, intra y postoperatorios. Secundarios - Describir el perfil de descarga catecolaminérgica en los distintos momentos de la intervención quirúrgica, así como factores de riesgo de inestabilidad hemodinámica. - Estudiar si la forma de presentación influye en la descarga de catecolaminas y/o en el comportamiento hemodinámico perioperatorio. - Analizar el comportamiento hemodinámico y analítico tras la sección de la vena suprarrenal. - Identificar factores de riesgo de morbilidad postoperatoria. PACIENTES Y MÉTODOS Se diseñó un estudio de corte longitudinal, no intervencionista, abierto, controlado y no aleatorizado, en el que se recogieron parámetros clínicos, exploratorios y analíticos prequirúrgicos, tipo y duración de PFP, fármacos anestésicos empleados, monitorización intraoperatoria realizada, fármacos utilizados para control hemodinámico (vasodilatadores, betabloqueantes antiarrítmicos y/o vasopresores) intra o postoperatoriamente, tipo de abordaje quirúrgico, duración de la cirugía, complicaciones postoperatorias y estancia media hospitalaria. Se realizaron determinaciones de catecolaminas plasmáticas circulantes y medición de variables hemodinámicas (presión arterial y frecuencia cardiaca) en diferentes momentos de la intervención quirúrgica: día previo de la cirugía, pre-inducción anestésica, tras intubación orotraqueal, una vez colocado el paciente (en cirugía laparoscópica), tras la incisión (en cirugía abierta), una vez establecido el neumoperitoneo (en cirugía laparoscópica), durante la disección/manipulación periglandular, a los cinco minutos tras la sección de la vena suprarrenal, tras la extracción de la glándula, a las 2 y 24 horas postoperatorias. Se extrajeron muestras extras ante incidencias hemodinámicas durante el procedimiento (evento hiper o hipotensivo o taquicardia). Se definieron 2 grupos: - Un grupo de pacientes con feocromocitoma y/o paraganglioma intervenidos en el Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario de La Princesa (casos). - Un grupo de pacientes con patología suprarrenal no relacionada con la médula suprarrenal y con indicación quirúrgica (controles). RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 31 pacientes intervenidos de Pheo/PG de forma consecutiva entre febrero de 1998 y diciembre de 2016. En este tiempo se resecaron 35 Pheos y 2 PGs en 34 cirugías (de los Pheos cinco casos fueron bilaterales con tres casos intervenidos de forma sincrónica y dos de forma metacrónica). Se han incluido en el estudio 13 controles. El 41% de los pacientes fueron diagnosticados de forma incidental (Grupo Incidental), el 32% en el despistaje de enfermedades familiares (Grupo Screening) y el 27% por presentar síntomas (Grupo Síntomas). Los Pheo/PGs presentaron valores menores de presión arterial al diagnóstico y el día previo a la cirugía que los controles (P < 0,05). Aunque, el tamaño de las lesiones de los pacientes con Pheo/PGs en las pruebas de imagen (TC y/o RM) fue mayor que en el grupo control, esta diferencia no fue significativa. Todos los pacientes intervenidos de Pheo/PG fueron preparados farmacológicamente de forma preoperatoria, la mayoría con fenoxibenzamina (± betabloqueante ± calcioantagonistas) mientras que únicamente seis pacientes seleccionados han sido preparados exclusivamente con calcioantagonistas. Los Pheo/PGs precisaron más frecuentemente tratamiento con vasodilatadores y/o betabloqueantes para control hemodinámico intraoperatorio, más sueroterapia i.v. intraoperatoria y aminas p.o. en comparación con los controles (P < 0,05). Los Pheo/PGs presentaron más complicaciones p.o. que los controles, la mayoría grado II de Clavien-Dindo, así como una mayor estancia hospitalaria p.o. (P < 0,05). No hay morbilidad vascular ni mortalidad p.o. ni casos de Pheo/PG malignos. Se demuestra una correlación entre catecolaminas en orina de 24 horas preoperatorias (NA y A) y el tamaño de la lesión (r = 0,639 y r = 0,602, P < 0,001), así como entre el tamaño y las catecolaminas urinarias con las catecolaminas plasmáticas perioperatorias (P < 0,05). Los Pheos derechos presentaron mayores concentraciones de adrenalina plasmática en el momento basal que los izquierdos. Las catecolaminas plasmáticas, principalmente el incremento de NA con respecto a niveles basales, se correlaciona con la PAS, PAD y PAM durante la intubación orotraqueal, colocación del paciente, neumoperitoneo y manipulación periglandular. No obstante, no hemos objetivado diferencias significativas en relación a los eventos hemodinámicos intraoperatorios (PAS ≥ 160 mmHg, PAS ≥ 180 mmHg, PAS ≥ 200 mmHg, PAS ≤ 90 mmHg, PAM ≤ 60 mmHg, FC ≥ 100 lpm y FC ≤ 50 lpm) entre Pheo/PGs y controles, salvo en la manipulación periglandular. En los Pheos resecados laparoscópicamente objetivamos que la manipulación periglandular y en menor medida la creación del neumoperitoneo, son los principales estímulos de descarga de catecolaminas durante la cirugía, secretando mayor cantidad de catecolaminas durante la disección las lesiones derechas, los pacientes del Grupo Síntomas y los pacientes hipertensos al diagnóstico. El ser diagnosticado en el despistaje de enfermedades familiares y la preparación preoperatoria con calcioantagonistas actúan como un factor protector de descarga de catecolaminas durante la manipulación, al contrario que el tamaño de la lesión (≥ 3 cm, ≥ 4 cm y ≥ 6 cm). La valoración de los incrementos de catecolaminas sobre valores basales no presenta diferencias significativas en relación al cirujano responsable de la intervención. En nuestro estudio el 81 % de los pacientes presentaron un incremento de NA y/o A circulante tras la sección de la vena suprarrenal, con escasa repercusión hemodinámica. Los niveles elevados de NA en orina de 24 horas y el tamaño mayor de 4 cm se comportan como factor de riesgo de inestabilidad hemodinámica y/o necesidad de aminas p.o., mientras que el diagnóstico en el despistaje de enfermedades familiares actúa como factor protector. No hemos identificado factores de riesgo de hipoglucemia p.o. entre las variables preoperatorias. Los pacientes que presentan hipoglucemia postquirúrgica son aquellos que presentan una secreción de NA menor durante la cirugía (P < 0,05), mientras que los que precisan aminas p.o. son los que presentan mayores concentraciones de NA plasmática intraoperatoriamente. La mayor edad, ser hipertenso al diagnóstico y presentar valores de PAM más elevados el día previo a la cirugía se asocian con la aparición de complicaciones p.o. CONCLUSIONES 1. Los cambios hemodinámicos perioperatorios en los pacientes intervenidos de feocromocitoma/paraganglioma se correlacionan con los incrementos de los niveles plasmáticos de catecolaminas, principalmente durante la manipulación periglandular. 2. En los pacientes intervenidos de feocromocitoma por vía laparoscópica, la liberación de catecolaminas se relaciona con la manipulación periglandular y el neumoperitoneo. 3. Existe correlación entre tamaño de la lesión, concentraciones de catecolaminas en orina al diagnóstico y concentraciones plasmáticas de las mismas perioperatorias. 4. El mayor tamaño de la lesión y los mayores niveles preoperatorios de noradrenalina en orina de 24 horas se asocian a inestabilidad hemodinámica perioperatoria. 5. Los pacientes que secretan más noradrenalina intraoperatoriamente presentan más riesgo de inestabilidad hemodinámica y precisan con mayor frecuencia aminas en el postoperatorio. 6. El diagnóstico en un contexto de despistaje de enfermedad familiar parece actuar como factor protector de descarga de catecolaminas y de inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico previo de hipertensión arterial no es un factor de riesgo de inestabilidad hemodinámica. 7. Tras la sección de la vena suprarrenal se siguen secretando catecolaminas. 8. La edad avanzada, la hipertensión arterial preoperatoria y el peor control de la presión arterial el día previo a la cirugía son factores de riesgo de morbilidad postoperatoria. Los pacientes con unas concentraciones menores de noradrenalina plasmática durante la cirugía tienen más riesgo de hipoglucemia en el postoperatorio inmediato.