Influencia de las variantes anatómicas del tronco celíaco y sus ramas en las cirugía hepática y pancreática

Zusammenfassung

INTRODUCCIÓN Aproximadamente un tercio de la población presenta variantes anatómicas del tronco celíaco (TCe) y sus ramas principales. Las variantes más frecuentes son la existencia deuna arteria hepática izquierda (AHI) con origen en la arteria gástrica izquierda (AGI) o de una arteria hepática, derecha (AHD) o común (AHC), con origen en la arteria mesentérica superior (AMS). A su vez, estas arterias podrán ser accesorias o reemplazadas en función de si coexisten con otra arteria de trayecto normal o no. El interés por estas variantes ha fluctuado a lo largo de los años, siendo paralelo al desarrollo de los diferentes procedimientos para el tratamiento o diagnóstico de la patología hepatobiliopancreática. Actualmente, los campos de mayor interés son los procedimientos endovasculares, el trasplante hepático y, en general, cualquier intervención que requiera una resección mayor en el piso abdominal superior, como las hepatectomías mayores o la duodenopancreatectomía cefálica. OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es comparar la morbimortalidad de los pacientes con variantes anatómicas del TCe y sus ramas principales sometidos a cirugía hepática y pancreática frente a los pacientes con anatomía normal. Los objetivos secundarios son: a) analizar la prevalencia de variantes anatómicas del TCe y sus ramas principales en una muestra de la población; b) evaluar la correlación entre la anatomía arterial descrita en la TCMC preoperatoria con los hallazgos en la intervención quirúrgica; c) comparar la complejidad quirúrgica en pacientes sometidos a resección hepática o pancreática que presenten anomalías arteriales del TCe y sus ramas principales frente a los pacientes con anatomía normal; d) valorar la influencia de las variantes anatómicas del TCe y sus ramas principales en la radicalidad oncológica y supervivencia en la cirugía hepática y pancreática por patología maligna, y e) comparar los resultados perioperatorios tras la introducción de un protocolo específico de reconocimiento de la anatomía arterial. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio observacional de cohortes sobre una base de datos mantenida de forma prospectiva. En la primera fase se realizó un estudio descriptivo de las variantes anatómicas del TCe en una muestra de población de 400 pacientes consecutivos sometidos a una TCMC abdominal con contraste intravenoso. En la segunda fase se analizaron los resultados de los pacientes sometidos a cirugía hepática y pancreática, desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2013, dividiéndolos en dos grupos: a) grupo de estudio: Anatomía Anómala (grupo AA) y b) grupo control: Anatomía Normal (grupo AN). Todos los pacientes incluidos en el estudio se sometieron a una TCMC de 64 cortes según el protocolo habitual en nuestro centro con cortes de 1-2 mm. Se recogieron las variantes anatómicas del TCe y sus ramas principales agrupándolas según las clasificaciones de Michels y Hiatt y la vascularización del segmento 4 hepático (A4). Se compararon los datos preoperatorios, quirúrgicos, postoperatorios, anatomopatológicos y de seguimiento (supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE)) entre ambos grupos. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® versión 19. RESULTADOS Fase descriptiva: de los 400 pacientes, el 36% presentaron variantes anatómicas. La más frecuente fue la existencia de una AHIa con origen en la AGI (9,75%), seguida de una AHDr con origen en la AMS (7,25%). En lo que respecta a la vascularización del segmento 4 del hígado, A4 tuvo su origen en la AHI en el 81,5% de los pacientes y en la AHD en 16,5%. Se encontraron 37 diferentes configuraciones arteriales cuando se tenían en cuenta las ramas segmentarias de la arteria hepática. Cirugía hepática: se incluyeron 101 pacientes, con una prevalencia de variantes anatómicas del 38,6%. El grupo AN presentó una mayor prevalencia de HTA (51,6% vs. 28,2%; p = 0,024), sin que existiesen otras diferencias en las variables demográficas y preoperatorias. En ningún caso se encontró de forma intraoperatoria una anatomía vascular diferente a la descrita en la TCMC preoperatoria. En el grupo AA existió una mayor incidencia de fístula biliar (3,2% vs. 20,5%; p = 0,018) y de otras complicaciones quirúrgicas (4,8% vs. 12,8%; p = 0,033). En pacientes con MHCCR no se encontraron diferencias en cuanto a SLE ni SG. Cirugía pancreática: se incluyeron 89 pacientes, con 39,3% de variantes anatómicas. En ningún caso se encontró de forma intraoperatoria una anatomía vascular diferente a la descrita en la TCMC preoperatoria. Las variables preoperatorias fueron similares en los dos grupos, a excepción de valores de bilirrubina, AST, ALT y GGT mayores en el grupo AA. Existió una disminución del tiempo quirúrgico en los pacientes del grupo AA sometidos a DPC tras la introducción del protocolo de reconocimiento vascular (439,6 vs. 404,3 minutos; p = 0,01) y una reducción del sangrado intraoperatorio con un descenso del sangrado de 500 a 300 cc, tanto en el conjunto de pacientes sometidos a cirugía pancreática (p = 0,0001) como en aquellos sometidos a DPC (p = 0,002). No existieron diferencias entre los dos grupos en cuanto a las complicaciones postoperatorias. Se encontró una mayor cantidad de ganglios totales en la linfadenectomía en el grupo AN (17,3 vs. 12,4; p = 0,023), sin diferencias en cuanto a los ganglios afectos (2 vs. 1; p = 0,166), ni a la ratio positivos/totales (0,1 vs. 0,06; p = 0,213). En pacientes con adenocarcinoma de páncreas, no se encontraron diferencias en cuanto a SLE, pero sí se observó una mayor SG en los pacientes del grupo AN (29,7 vs 16,6; p = 0,038). CONCLUSIONES 1. Los pacientes con variantes anatómicas del TCe y sus ramas principales sometidos a cirugía hepática presentaron una mayor tasa de fístulas biliares postoperatorias y de otras complicaciones quirúrgicas. Los pacientes sometidos a cirugía pancreática no mostraron diferencias en la morbilidad postoperatoria. En ninguno de los casos aumentó la mortalidad postoperatoria. 2. El 36% de la muestra analizada presentó variantes anatómicas, siendo la más frecuente la existencia de una AHIa con origen en la AGI (9,75%), seguida de una AHDr con origen en la AMS (7,25%) y una AHIr con origen en la AGI (4,5%). 3. La tasa de correlación entre la anatomía arterial descrita en la TCMC preoperatoria y los hallazgos en la intervención quirúrgica fue del 100%. 4. En los pacientes sometidos a cirugía hepática, no existieron diferencias entre ambos grupos en cuanto al tiempo quirúrgico en las hepatectomías mayores (372,5 vs. 392,2 min.) ni en el sangrado intraoperatorio (200 mL en ambos grupos). 5. En los pacientes sometidos a cirugía pancreática, no existieron diferencias en cuanto al tiempo quirúrgico (403 vs. 399,7 min.) ni en la hemorragia intraoperatoria (300 mL vs. 400mL). 6. No existieron diferencias en cuanto a radicalidad oncológica (tasa de R1) ni supervivencia en pacientes con variantes anatómicas sometidos a cirugía hepática por patología maligna comparados con los pacientes con anatomía normal. 7. Aunque en los pacientes sometidos a cirugía pancreática por patología maligna no existieron diferencias en la tasa de resección R1 (21,4% vs. 23,3%) entre ambos grupos, en los pacientes con variantes anatómicas se observó un menor número de ganglios totales en la linfadenectomía (17,3 vs. 12,4) y una peor supervivencia global (29,7 vs 16,6 meses). 8. En pacientes sometidos a cirugía pancreática, la introducción de un protocolo de reconocimiento vascular ha permitido disminuir la complejidad de las intervenciones al disminuir el tiempo quirúrgico (439,6 vs. 404,3 min.) y reducir la hemorragia intraoperatoria (500 mL vs. 300 mL) en los pacientes con variantes anatómicas sometidos a DPC.