Aportación del spect/ct a la gammagrafía convencional con 111in-pentetreótida en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos

Resumen

Introducción y Justificación: Los tumores neuroendocrinos (TNE) son un grupo de neoplasias infrecuente que muestra una incidencia en aumento en las últimas décadas. Aunque tienen, en general, un pronóstico bueno este puede verse afectado por un diagnóstico tardío y por una mala elección del tratamiento debido a una estadificación errónea. La gammagrafía SPECT/CT con 111In-pentetreótida es una técnica diagnóstica relativamente novedosa, que según los estudios más recientes, presenta una importante ventaja frente a la gammagrafía convencional con 111In-pentetreótida (imágenes planares y SPECT solo). Esto es debido fundamentalmente a una mejora de la agudeza diagnóstica y de la especificidad de esta técnica. La reciente implantación de un equipo híbrido SPECT/CT en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Clínico de Valladolid (HCUV) y el hecho de que este hospital recoja un área extensa de pacientes hace de nuestro hospital el lugar ideal para desarrollar un estudio que corrobore las ventajas de la gammagrafía SPECT/CT con 111In-pentetreótida en el estudio de tumores neuroendocrinos en nuestro medio. Los objetivos del estudio son: 1) Valorar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) del SPECT/CT con 111In-pentetreótida en el estudio de los TNE frente a la anatomía patológica, otras técnicas de imagen o seguimiento clínico, 2) Comparar el SPECT/CT con 111In-pentetreótida con la gammagrafía convencional en el estudio de los TNE; 3) Describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio; 4) Describir las características histológicas, bioquímicas y hormonales de los TNE de los pacientes estudiados; 5) Describir las indicaciones por las que se solicita una prueba de imagen SPECT/CT con 111In-pentetreótida; 6) Describir la metodología, tiempos de adquisición de imágenes y problemas derivados de la adquisición de imágenes en el SPECT/CT con 111In-pentetreótida. La hipótesis de este trabajo es que en el estudio de los TNE, la gammagrafía convencional con 111In-pentetreótida (RCT y SPECT) tiene un mayor rendimiento diagnóstico cuando se le asocian técnicas tomográficas de fusión SPECT/CT Material y Métodos: Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo y descriptivo del periodo que va desde enero de 2010 hasta diciembre de 2011. Se han estudiado todos pacientes remitidos al Servicio de Medicina Nuclear del HCUV con una alta sospecha clínica de TNE o con TNE conocido para la realización de una gammagrafía con 111In-pentetreótida. Se excluyeron aquellos pacientes en los que no existía una alta sospecha clínica o diagnóstico conocido de TNE, en los que no se realizaron imágenes tomográficas SPECT/CT durante la realización de la gammagrafía con 111In-pentetreótida y en los que no fue posible realizar un seguimiento clínico. Se realizaron imágenes planares de cuerpo completo en proyecciones anterior y posterior a las 4 y 24 horas de la administración endovenosa de 148-222 MBq de 111In-pentetreótida e imágenes tomográficas SPECT/CT de las regiones cervical, torácica, abdominal y/o pélvica en uno de los dos tiempos o en los dos según la patología estudiada. En una primera sesión se valoraron las imágenes planares y el SPECT, se identificaron las áreas de captación anómala de radiotrazador y se definieron como focos. Cada foco se caracterizó en función de la probabilidad de corresponder con un TNE y en función de su localización. En un segundo tiempo se valoraron las imágenes de SPECT/CT caracterizando cada foco de la misma manera y considerando además la presencia de nuevos focos únicamente detectados en las imágenes SPECT/CT, si las imágenes tomográficas confirmaban los focos indeterminados hallados en la gammagrafía convencional o si suponían una mejora de la localización de los focos detectados en la gammagrafía convencional. Se consideró que contribuían al diagnóstico definitivo y al diagnóstico de localización los datos proporcionados por las muestras anatomopatológicas, pruebas de imagen y el seguimiento clínico-analítico durante al menos 6 meses. Resultados: La muestra estuvo formada por 107 estudios correspondientes a 94 pacientes (51,1% de hombres; edad media de 60,6 años). El motivo de petición de la gammagrafía con 111In-pentetreótida más frecuente fue por seguimiento de un tumor neuroendocrino conocido (32,7%). De los 94 pacientes estudiados, 17 pacientes (18,1%) no presentaron evidencia de tener un TNE. En 12 pacientes (12,8%) no se evidenció ningún tipo de neoplasia, mientras que en 5 se detectaron tumores sin diferenciación neuroendocrina. Las localizaciones más frecuentes de los TNE primarios en nuestra muestra fueron el sistema gastroenteropancreático (43,6%) y el sistema broncopulmonar (16,0%). De los 94 pacientes estudiados, 32 (34%) presentaron metástasis en el momento de la realización de la gammagrafía y se realizó tratamiento quirúrgico a 56 pacientes (59,6%), que incluyó en la mayor parte de los casos resección del tumor. En nuestro estudio se obtuvieron muestras histológicas de 79 pacientes (84,0%) bien resección del tumor primario, de las metástasis o de ambos o bien mediante biopsia, bien de alguna metástasis o bien del tumor primario en función de lo accesible de cada lesión. Sin embrago, hasta en un 21,5% de los pacientes no se obtuvieron datos relacionados con el grado y la diferenciación tumoral. De los pacientes de los que si se disponían datos relacionados con el grado y la diferenciación tumoral, se observó que más de la mitad de los tumores neuroendocrinos estudiados eran tumores bien diferenciados de grado 1. De los 107 estudios analizados, se estudiaron 193 focos de los cuales 33 fueron estudios negativos y 160 acúmulos patológicos de radiotrazador. De las 193 lesiones estudiadas, 112 (58,5%) fueron consideradas en el diagnóstico final como TNE (primarios o metástasis) y 81 (41,5%) como no TNE. De las 160 áreas que presentaban un acúmulo anormal de 111In-pentetreótida, el RCT detectó 110 (68,8%), el SPECT 143 (89,4%) y el SPECT/CT 160 (100,0%). En nuestro estudio la mayor parte de los focos se localizaron en el hígado y en el tórax independientemente de su diagnóstico final. La mayor concordancia entre la gammagrafía convencional y el SPECT/CT en la localización de los focos se observó en cabeza y cuello (índice Kappa: 1) y abdomen inferior (índice Kappa: 0,9) y la mínima en hueso (índice Kappa: 0,5). De los 193 focos estudiados, el SPECT/CT detectó 17 nuevos focos con respecto a la gammagrafía convencional con 111In-pentetreótida de los cuales la mayor parte se localizaron en el páncreas (35,3%) y en las adenopatías abdominopélvicas (23,5%) y tuvieron un diagnóstico definitivo de TNE. En nuestro estudio de los 193 focos estudiados la gammagrafía convencional clasificó 31 como focos indeterminados. En nuestro estudio la mayor parte de los focos dudosos tuvieron un diagnóstico definitivo de no tumores neuroendocrinos y estuvieron situados en el abdomen superior, la cabeza y el cuello y el tórax. El SPECT/CT clasificó correctamente todos los focos indeterminados de la gammagrafía convencional salvo 3 casos: 2 focos que permanecieron indeterminados tras el análisis con el SPECT/CT y correspondieron con captaciones cervicales en una paciente con antecedente de paraganglioma resecado quirúrgicamente y un foco que fue clasificado erróneamente por el SPECT/CT como tumor neuroendocrino cuando el resultado definitivo fue de no tumor neuroendocrino y correspondió con un teratoma maduro. El SPECT/CT mejoró la localización en 100 focos (el 51,8% de las 193 lesiones estudiadas). Teniendo en cuenta la localización de estos focos por regiones, en nuestro estudio, los focos que más se beneficiaron de la mejora de la localización estaban situados, por orden de frecuencia, en el tórax, el abdomen superior y el hígado. Con respecto al tipo de foco determinado por la gammagrafía convencional, observamos que, considerando tanto los focos tumorales como los no tumorales, los que más se beneficiaron de una mejora de la localización fueron aquellos que tenían unas características gammagráficas que correspondían con un TNE, que en nuestro estudio se encontraron predominantemente en el tórax. Sin embargo, esta mejora de la localización no supuso un cambio en la caracterización de los focos, sino que únicamente permitió concretar con mayor precisión a qué estructura anatómica correspondía cada foco incrementando así la seguridad diagnóstica. Atendiendo al diagnóstico definitivo de las lesiones, observamos que entre los focos no tumorales, los que más se beneficiaron de la mejora de la localización fueron los focos que la gammagrafía convencional consideró indeterminados. En estos casos, la mejora de la localización supuso además una mejora de la caracterización de los focos. De esta manera el SPECT/CT disminuyó el número de focos indeterminados y de hallazgos falsos positivos. Si tenemos en cuenta la localización definitiva de los focos así como su diagnóstico definitivo, cuando este es de no tumor neuroendocrino los focos que más se benefician de la mejora de la localización son los acúmulos fisiológicos de radiotrazador en intestino y en vesícula biliar. Sin embargo, cuando el diagnóstico definitivo es de tumor neuroendocrino los focos que más se benefician de la mejora en la localización son los que se localizan en las adenopatías cervicotorácicas. En nuestra serie de pacientes hemos observado que el SPECT/CT con 111In-pentetreótida detecta un mayor número de lesiones en los tumores de bajo grado que en los tumores de grado intermedio y alto grado, pero sin que esta diferencia alcance valores de significación. Los falsos negativos del SPECT/CT en muestro estudio fueron tres pacientes con cáncer medular de tiroides, un paciente con un TNE pobremente diferenciado de intestino delgado, un paciente con un TNE broncopulmonar y un paciente con un paraganglioma. Tras el análisis con el SPECT/CT se observaron 7 focos falsos positivos que correspondieron con granulomas tuberculosos (3 focos), nódulos tiroideos benignos (2 focos), un teratoma maduro y un acúmulo fisiológico de radiotrazador en uréter. Con respecto al estudio de pruebas diagnósticas el SPECT/CT con 111In-pentetreótida presentó una sensibilidad, especificidad, VVP y VVN considerando los focos indeterminados como no TNE en el análisis por lesiones de 94,6%; 91,4%; 93;8% y 92,5% respectivamente y la gammagrafía convencional de 74,1%; 85,2%; 87,4% y 70,4% respectivamente observándose un mejor rendimiento diagnóstico con el SPECT/CT que con la gammagrafía convencional. Conclusiones: En nuestro estudio, el SPECT/CT ha mostrado un elevado rendimiento diagnóstico tanto en el análisis por pacientes como por estudios. No obstante, a pesar ello, el SPECT/CT no puede superar las limitaciones inherentes a la gammagrafía con 111In-pentetreótida debidas a la baja expresión de receptores de somatostatina por parte del tumor estudiado. Esto es especialmente evidente en los pacientes con cáncer medular de tiroides. La incorporación del SPECT/CT a la gammagrafía convencional con 111In-pentetreótida supone una mejora en la agudeza y seguridad diagnóstica especialmente gracias a la mejora de la localización anatómica de los focos patológicos. Los focos situados en el abdomen superior son los que más se benefician de esta mejora en la localización ya que con frecuencia se traduce en una mejora en la caracterización de los focos con la consecuente disminución de los hallazgos falsos positivos y de focos indeterminados. En nuestra serie de pacientes hemos observado que la gammagrafía con 111In-pentetreótida detecta un mayor número de lesiones en los tumores de bajo grado que en los tumores de grado intermedio y alto grado, pero sin que esta diferencia alcance valores de significación. Pensamos que, para el correcto estudio de los TNE, es conveniente incluir un SPECT/CT en el protocolo de adquisición de la gammagrafía con 111In-pentetreótida, especialmente cuando se sospechen lesiones abdominales.