Avances en la epidemiología y el pronóstico de la endocarditis infecciosa izquierda

Zusammenfassung

Esta Tesis Doctoral se presenta en forma de Compendio de Publicaciones e incluye tres artículos científicos publicadas en revistas indexadas de alto impacto que versan sobre la epidemiología y el pronóstico de los pacientes que presentan endocarditis infecciosa izquierda. La endocarditis infecciosa es una enfermedad devastadora con un pronóstico muy grave. Así mismo es una patología poco frecuente, por lo que es escasa la evidencia científica disponible sobre diversas áreas de la enfermedad. Dentro de los mecanismos que se han identificado para intentar mejorar el pronóstico de estos pacientes se describen el diagnóstico precoz, la identificación precoz de complicaciones y las nuevas estrategias terapéuticas. En este contexto, la presente Tesis Doctoral se centra en los dos primeros mecanismos. En una enfermedad poco frecuente como la endocarditis infecciosa, que además presenta una clínica muy inespecífica y muchas veces superponible a otros cuadros clínicos, el estudio epidemiológico es muy importante ya que permite describir la población en riesgo y describir el curso clínico en determinados subgrupos. Por otro lado, la identificación precoz de complicaciones podría llevar a un tratamiento más agresivo de forma precoz y ello contribuir a la mejora del pronóstico de estos pacientes. En concreto, la última publicación incluida en la presente Tesis Doctoral se centra en la detección precoz de la falta de control del proceso infeccioso. * Primera publicación: Influencia de la edad en la endocarditis infecciosa izquierda: Introducción: La influencia de la edad en las principales características epidemiológicas, clínicas, ecocardiográficas, microbiológicas y pronósticas de los pacientes con endocarditis infecciosa es desconocida. Este trabajo representó la cohorte de estudio más amplia y que incluía un mayor rango de edad para el análisis de la influencia de la edad en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda. Los pacientes se distribuyeron en función de los cuartiles de la variable edad para el análisis. Métodos y resultados: Un total de 600 episodios de endocarditis izquierda diagnosticados de forma consecutiva en tres centros terciarios se estratificaron en función de los cuartiles de la variable edad. Se realizó un análisis estadístico que comparaba 107 variables entre los cuatro grupos. Con el incremento de la edad de los pacientes se identificó una mayor proporción de mujeres, de cardiopatía previa, de enfermedades predisponentes (diabetes mellitus, cancer) y de infección por Enterococos y Estreptococos del grupo bovis. La insuficiencia valvular grave, la perforación valvular y la infección por Estafilococo aureus fueron más frecuentes entre los pacientes jóvenes. La estrategia terapéutica fue diferente en función de la edad de los pacientes, de manera que el tratamiento médico fue más frecuente en los pacientes más ancianos. El curso clínico y el pronóstico intrahospitalario fue peor entre los pacientes más mayores, a expensas de un incremento de la mortalidad quirúrgica en este grupo de edad. Conclusión: la edad creciente de los pacientes con endocarditis izquierda se asocia con un menor grado de afectación valvular, un perfil microbiologico más benigno y una mayor mortalidad quirúrgica. *Segunda publicación: Influencia del género en la endocarditis infecciosa izquierda. Las mujeres presentan diferencias clínicas y pronósticas en muchas enfermedades cardiovasculares e infecciosas con respecto a los hombres. El objetivo de este trabajo fue comparar el perfil de la endocarditis infecciosa izquierda entre hombres y mujeres. Se analizó un total de 621 episodios de endocarditis izquierda (395 en varones, 226 en mujeres). Se analizó un análisis comparativo de variables epidemiológicas, clínicas, microbiologicas, ecocardiográficas y pronósticas. A pesar de notables diferencias epidemiológicas, ecocardiográficas y microbiológicas entre los dos sexos, las características clínicas, la estrategia de tratamiento y el pronóstico (mortalidad intrahospitalaria: 28% varones, 35% mujeres, p=0.1) fueron similares. * Tercera publicación: Papel pronóstico de la persistencia de hemocultivos positivos a las 48-72 horas del inicio del tratamiento antibiótico en la endocarditis izquierda, Objetivos: la infección persistente no tiene en la actualidad una definición basada en la evidencia científica. Las guías de la práctica clínica en endocarditis infecciosa establecen un márgen de 7 a 10 días para su diagnóstico, lo que con mucha probabilidad es demasiado tiempo. La hipótesis de este trabajo es qie la persistencia de hemocultivos positivos a las 48-72 horas del incio del tratamiento antibiótico se asocia a un peor pronóstico en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda. Métodos y resultados: se repitieron los hemocultivos a las 48-72 horas del inicio del tratamiento antibiótico en 407 pacientes de un total de 692 episodios de endocarditis izquierda diagnosticados de forma consecutiva en tres centros terciarios entre 1996 y 2011. Se comparó el perfil de los pacientes que negativizaron los hemocultivos de forma precoz con el de los que no fueron capaces de negativizarlos. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística para determinar la verdadera importancia pronóstica de la persistencia de hemocultivos positivos a las 48-72 horas. De los 256 pacientes con hemocultivos positivos al ingreso, 89 (35%) persistía con ellos positivos a las 48-72 horas del inicio del tratamiento antibiótico. La persistencia de hemocultivos positivos (OR 2.1; IC95%: 1.2-3.6), la edad (OR1.026, IC95% 1.007-1.046), la infección por Estafilococo aureus (OR 3.3, IC95% 1.6-6.6), la insuficiencia cardiaca (OR 2.8, IC95% 1.6-4.7) y la insuficiencia renal (OR2.9, IC95% 1.8-4.9) fuero predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria. Conclusiones: la persistencia de hemocultivos positivos es un factor de riesgo independiente en la endocaridtis izquierda que dobla la mortalidad intrahospitalaria. este criterio debería ser tenido en cuenta en la estratificación del riesgo de estos pacientes.