Factores etiopatogénicos en el infarto cerebral arterial en el neonato

Resumen

INTRODUCCIÓN La incidencia del infarto cerebral isquémico perinatal es de 1 por cada 2300-5500 recién nacidos vivos. En el momento actual se desconoce con claridad cuáles son las causas que intervienen en la etiopatogenia del infarto cerebral arterial neonatal (ICAN). Se cree que el origen es multifactorial, con especial relevancia de los factores trombofílicos. Sin embargo son pocos los estudios caso-control realizados en la población neonatal y apenan existen estudios que incluyen a los padres en el análisis de los factores de riesgo. Se plantean entonces las siguientes hipótesis: 1. La población de recién nacidos con ICAN pertenece a una población de riesgo caracterizada por tener antecedentes personales y familiares de riesgo. 2. La presencia de factores trombofílicos hereditarios o adquiridos en la madre o en el niño constituye un importante factor de riesgo de ICAN en los primeros días de vida. 3. La presencia concomitante de factores de riesgo perinatal, neonatal y familiar junto con la presencia de factores trombofílicos identifica a la población de neonatos con mayor riesgo de ICAN en los primeros días de vida. Y se concretan los siguientes objetivos: 1. Examinar el papel de los antecedentes alrededor del parto y neonatales, junto con los familiares en el riesgo de ICAN. 2. Dilucidar el papel de los factores trombofílicos hereditarios y adquiridos en la patogénesis y riesgo de que el neonato a término presente un ICAN. 3. Esclarecer si la combinación de factores trombofílicos y no-trombofílicos puede justificar porqué se producen la mayoría de ICAN. CONTENIDO DE LA INVESTIGACIÓN Se diseñó un estudio de casos y controles que incluyó a neonatos (0-28 días de vida) de 35 o más semanas de gestación y a sus progenitores (madre y padre). El periodo de estudio se extiende desde el año 2008 al 2013.El ámbito del mismo fueron cuatro Hospitales Universitarios con Servicios de Neonatología de nivel IIIB o IIIC: Hospital Universitario La Paz de Madrid, Hospital Universitario de Burgos, Hospital Clinic-Maternitat de Barcelona y Hospital Sant Joan de Dèu de Barcelona. Los casos fueron todos aquellos neonatos que presentaron un infarto isquémico arterial, confirmado mediante RM cerebral, con una edad al diagnóstico comprendida entre el nacimiento y los 28 días de vida. Los controles fueron neonatos sanos con sus progenitores que estaban en la maternidad (no ingresados en neonatología) a la espera del alta a domicilio en el momento de su inclusión (¿ 48 horas de vida). Se seleccionaron dos controles por cada caso. Con el objetivo de identificar los factores que pudieran contribuir en la génesis del ICAN se elaboró un cuaderno de recogida de datos específico que recogió las variables recogidas en los tres apartados siguientes. 1. Características generales: fecha de nacimiento, edad gestacional (semanas), sexo, peso al nacimiento, medidas somatométricas al ingreso, control del embarazo, tiempo de ingreso, origen racial, edad de inclusión en el estudio (horas), criterio de inclusión (convulsión, apnea, otro). 2. Factores no trombofílicos: - Factores alrededor del parto: presentación no-cefálica, parto instrumental y/o por cesárea urgente, alteración RCTG, evento centinela, meconiorrexis, pH cordón < 7,1, fiebre intraparto, amniorrexis preparto > 18h, anestesia general, Apgar 1 min < 7, Apgar 5 min < 7, reanimación avanzada (presión positiva, intubación, masaje cardiaco o fármacos).. - Factores neonatales: peso entre el P3 ¿ P10, hipertermia, policitemia, traumatismo obstétrico, cardiopatía congénita, canalización umbilical, trombocitopenia, trombocitosis, hipoglucemia, sepsis, hipotensión, enfermedad metabólica, deshidratación, hallazgos en la ecocardio (trombo y/o foramen ovale), trombo en la ecografía abdominal y trombo en la ecografía de vasos cervicales. - Factores maternos: edad > 35 años, FIV, primípara, obesidad, dificultad para el embarazo, preeclampsia, hipertensión pregestación, consumo de tóxicos (tabaco), abortos previos no provocados, colagenosis, trombosis venosa profunda, trombocitosis materna, trombocitopenia materna, ovario poliquístico, traumatismos alrededor del parto, diabetes, evento hipotensivo, migraña, epilepsia, anticonceptivos orales. - Antecedentes familiares de infarto de miocárdico, ictus cerebral, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. 3. Factores trombofílicos: mutación G20210A del gen de la protrombina, mutación Factor V Leiden, mutación C667T gen MTHFR, déficit proteína C, proteína S, antintrombina III, anticuerpos anticardiolpina y antilúpico, homocisteína y lipoproteína (a). La extracción en el los casos se realizó lo más próximo a la sospecha diagnóstica de infarto, una vez confirmado que cumplía los criterios de inclusión y se había solicitado el consentimiento informado por escrito. En los controles se realizó tras obtener el consentimiento informado. El análisis se hizo coincidir con la extracción de las pruebas metabólicas, que se realiza sistemáticamente alrededor de las 48 horas. CONCLUSIONES 1. La población de neonatos con infarto cerebral arterial pertenece a una población caracterizada por tener antecedentes personales de riesgo, si bien los antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica no constituyen factores de riesgo de infarto cerebral arterial neonatal. 2. La presencia de factores trombofílicos (factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, mutación C667T del MTHFR, déficit de antitrombina, déficit de proteína C, déficit de proteína S, hiperlipoproteinemia, hiperhomocistinemia y/o presencia de anticuerpos antifosfolípido), en la madre, padre o en el niño no constituye, en nuestro medio, un importante factor de riesgo de infarto cerebral arterial en el periodo neonatal. 3. La población de neonatos con infarto cerebral arterial asocia con mayor frecuencia factores alterados alrededor del parto y en el periodo neonatal inmediato, siendo el parto instrumental o por cesárea urgente y la necesidad de reanimación avanzada, los factores que se han encontrado asociados de forma independiente al infarto cerebral arterial neonatal. En resumen, los resultados de este estudio multicéntrico y prospectivo que intenta caracterizar factores de riesgo del ICAN indica un papel más relevante en su etiopatogénesis de los factores alrededor del parto y neonatales, particularmente de un parto complicado que resulta en distrés fetal o hipoxia, que no de los factores maternos, familiares y de los factores trombofílicos heredados. En particular, nuestro estudio cuestiona el preponderante papel en la génesis del ICAN que se ha atribuido a los factores trombofílicos heredados en la última década y ello conlleva importantes consecuencias en el estudio de estos pacientes. BIBLIOGRAFÍA - Gunther G, Junker R, Strater R, et al. Symptomatic ischemic stroke in full-term neonates : role of acquired and genetic prothrombotic risk factors. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000; 31: 2437-41. - Lynch JK, Han CJ, Nee LE and Nelson KB. Prothrombotic factors in children with stroke or porencephaly. 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