Estudio de la neuropatía periférica mediante el test cuantitativo sensorial en pacientes con radiculopatía secundaria a hernia discal lumbar

Resumen

INTRODUCCION La radiculopatía secundaria a hernia discal lumbar es una de las causas más prevalentes de lumbociatalgia crónica, y frecuente motivo de consulta en las Unidades de Dolor. Con frecuencia, esta entidad no es fácil de valorar, lo que puede dificultar el tratamiento. Conocer los mecanismos nociceptivos y valorar de forma objetiva el dolor neuropático secundario, es de gran importancia para optimizar el tratamiento de estos pacientes. El Test Cuantitativo Sensorial (QST) se establece como una prueba psicofísica no invasiva que permite determinar la alteración de las pequeñas fibras aferentes nociceptivas, o detectar precozmente neuropatías periféricas cuyo resultado es normal con otros exámenes de rutina, entre otras muchas utilidades prácticas. La respuesta del paciente a estímulos estandarizados, integrados dentro de un protocolo estricto de exploración, revela la existencia de anormalidades sutiles de las vías somatoestésicas centrales y periféricas, bajo las que subyacen los mecanismos fisiopatológicos de la nocicepción. Igualmente, se puede determinar la evolución subjetiva y cambiante del dolor a lo largo del tiempo. La importancia de la cuantificación de la afectación sensitiva en los pacientes con radiculopatía secundaria a herniación discal contribuirá en último término a un enfoque terapéutico más preciso y adecuado. El objetivo principal de nuestro estudio es estudiar las alteraciones somatosensoriales del territorio afecto, mediante QST, en los pacientes con dolor neuropático secundario a radiculopatía por hernia discal lumbar, asi como cuantificar la respuesta al tratamiento de dichas disfunciones tras la aplicación de tratamientos invasivos conservadores (infiltración farmacológica epidural) o quirúrgicos (discectomía simple). Como objetivos secundarios describiremos las diferencias en los valores de QST en los pacientes con lumbociatalgia, respecto a un grupo de sujetos sanos, así como la comparación y variación evolutiva de los valores de esta prueba, según la técnica terapéutica realizada. MATERIAL Y METODOS Se diseñó un estudio observacional de casos y controles, comparando las alteraciones sensoriales de ambas extremidades inferiores, mediante QST térmico, en 74 pacientes afectos de radiculopatía secundaria a hernia discal lumbar, respecto a 74 sujetos sanos. Por otro lado, se realizó un estudio observacional prospectivo de cohortes entre el grupo de pacientes con lumbociatalgia, dividiéndolos en dos grupos en función de la técnica terapéutica. 50 pacientes recibieron infiltraciones farmacológicas epidurales, y 24 fueron intervenidos quirúrgicamente para descompresión del disco herniado. Se cuantificaron las alteraciones sensoriales mediante QST térmico, antes de cada procedimiento, y tras uno, tres y seis meses de seguimiento. Se empleó el método límites, para evaluar el tiempo de reacción de los sujetos a los estímulos. Se determinaron los umbrales de detección térmica para frío y calor, umbral de cambio térmico y existencia de respuestas paradójicas, y umbral de sensación térmica dolorosa al frío y al calor. Cada estímulo se iniciaba partiendo de la temperatura basal predeterminada de 32°C. Las variables categóricas se analizaron mediante una distribución de Chi- Cuadrado. Para la comparación entre los grupos de las variables cuantitativas se utilizó un Test T de Student o prueba ANOVA. Mediante la prueba de Levene se estudió la igualdad de la varianza. Los resultados fueron expuestos mediante su media ± desviación estándar. RESULTADOS Los pacientes con radiculopatía presentaban en la primera consulta, en la extremidad sintomática, unos valores de QST basales significativamente diferentes a los sujetos control, tanto para los umbrales de detección al frío (26.57±3.01°C vs 28.81±1.01°C, p=0.048), al calor (40.44±3.42°C vs 36.53±1.18°C, p=0.021), de cambio térmico (20.24±5.77°C vs 7.35±2.43°C, p=0.019), de detección aleatoria al frío (23.37±7.35°C vs 28.88±3.85°C, p=0.047), de detección aleatoria al calor (42.61±4.18°C vs 36.14±1.01°C, p=0.042), de sensación dolorosa al calor (47.48±3.12°C vs 41.01±2.15°C, p=0.038) y de sensación dolorosa al frío (19.45±9.26°C vs 25.36±2.23°C, p=0.025). Así mismo, estos pacientes presentaron una media de respuestas paradójicas al frío en la extremidad afecta superior a los controles (3.89±0.84 respuestas vs 0.92±0.65 respuestas, p=0.006), sin observarse dichas diferencias en las respuestas paradójicas al calor. Al comparar los valores del lado asintomático con los controles, se mantienen dichas dichas diferencias en cuanto al umbral de detección al frío (27.16±0.47°C vs 28.81±1.01°C, p=0.045) y al calor (39.45±1.19°C vs 36.53±1.18°C, p=0.034). Así mismo, hay una tendencia a la normalidad en los umbrales de detección aleatoria en los pacientes sanos, pero sin alcanzar significación estadística (p=0.084 y p=0.078, respectivamente). No existieron diferencias significativas entre las respuestas paradógicas en el lado asintomático de los casos, respecto de los controles. En el grupo tratado mediante infiltración farmacológica epidural, en la extremidad predominantemente afecta, no existen diferencias significativas entre los valores de QST previos a la intervención y los valores tras un mes de la misma, en ninguno de los parámetros medidos. En el 3º mes de seguimiento, existen diferencias estadísticamente significativas en los umbrales de detección al calor (40.44±3.42°C vs 36.30±0.73°C, p=0.031), de cambio térmico (20.24±3.77°C vs 14.37±2.42°C, p=0.047) y de detección aleatoria al calor (43.61±4.18°C vs 39.08±0.75°C, p=0.038). Dichas diferencias se mantuvieron en los parámetros referidos tras 6 meses de seguimiento. No se observaron diferencias en los resultados obtenidos en los umbrales de detección al frío, de sensación térmica dolorosa, ni en las respuestas paradójicas. Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no difirieron durante el seguimiento de los obtenidos en el momento pre-intervención. Existe una mejoría del umbral de cambio térmico con el tiempo, pero no alcanza diferencias estadísticamente significativas. En el grupo tratado mediante cirugía descompresiva, desde el primer mes postoperatorio se observa una mejora de los valores obtenidos mediante QST en la extremidad sintomática, en los umbrales de detección al calor (40.20±2.97°C vs 35.98±1.04°C, p=0.049), de cambio térmico (21.85±5.70°C vs 15.89±0.62°C, p=0.043), límite superior de detección aleatoria al frío (24.03±7.43°C vs 28.04±0.60°C, p=0.030) y de sensación dolorosa al calor (48.75±1.37°C vs 46.42±0.50°C, p=0.048). Transcurridos 3 meses también se observan diferencias en los umbrales de detección aleatoria al frío (22.21±7.96°C vs 25.94±4.29°C, p=0.039) y de detección aleatoria al calor (44.06±3.44°C vs 42.41±3.91°C, p=0.046). Dichas diferencias se mantienen a los 6 meses de seguimiento. No se observaron diferencias en los resultados obtenidos en los umbrales de detección al frío, de sensación dolorosa al frío, ni en las respuestas paradójicas, en las exploraciones efectuadas durante el seguimiento y los resultados de la exploración pre-intervención. Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no difirieron durante el seguimiento respecto a los obtenidos en el momento pre-intervención. No obstante, existe una mejoría del umbral de cambio térmico con el tiempo, aunque no llega a alcanzar diferencias estadísticamente significativas. Comparando ambos grupos, no existen diferencias en los parámetros medidos con el QST, ni en la extremidad sintomática, ni en la contralateral, antes de cada procedimiento terapéutico. Tras un mes de seguimiento existen diferencias en los valores de los umbrales de detección al calor (40.98±4.04°C vs 35.98±1.04°C, p=0.043) y de cambio térmico (19.91±4.92°C vs 15.89±0.62°C, p=0.039), estando más normalizados en el grupo de pacientes tratados mediante descompresión quirúrgica. Transcurridos 3 meses de seguimiento, únicamente existen diferencias en el límite inferior de detección al calor (37.75±2.78°C vs 34.28±1.70°C, p=0.007), siendo superior en los pacientes tratados mediante infiltración farmacológica epidural. Las diferencias evidenciadas desaparecen en el mes 6 postintervención, no encontrando diferencias estadísticamente significativas en ningún parámetro medido mediante QST, entre los pacientes tratados mediante infiltración farmacológica epidural o descompresión quirúrgica. CONCLUSIONES Los pacientes con radiculopatía presentan, en la extremidad sintomática, respecto a los controles, unos valores de QST basales significativamente diferentes para todos los umbrales estudiados, así como en las respuestas paradójicas al frío. La exploración mediante QST de la extremidad asintomática también difiere de la de los controles. El tratamiento mediante descompresión quirúrgica mejora la exploración mediante QST tras el primer mes de seguimiento; sin embargo, transcurridos 6 meses, no existien diferencias significativas entre los resultados de la cirugía y la infiltración epidural. En la extremidad asintomática, los resultados durante el seguimiento no difieren significativamente de los previos a la intervención, en ninguno de los dos grupos.