Complicaciones quirúrgicas y su impacto en la supervivencia del injerto renal

Résumé

INTRODUCCIÓN La prevalencia de la enfermedad renal crónica aumenta progresivamente y todos los registros demuestran un continuo crecimiento del número de pacientes que necesitan tratamiento sustitutivo de la función renal. Desde 1994 se viene realizando trasplante renal en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid existiendo una gran actividad trasplantadora y con la visión de crear una oportunidad de mejoría, se hace necesario estudiar la interacción de múltiples factores que pueden contribuir en los resultados, entre ellos las complicaciones quirúrgicas. En nuestro trabajo analizamos el impacto de las complicaciones quirúrgicas en la supervivencia del paciente e injerto renal con la finalidad de definir las expectativas reales del trasplante renal en nuestro hospital para desarrollar estrategias terapéuticas y mejorar el pronóstico del trasplante. Estimamos las complicaciones quirúrgicas de mayor impacto en la supervivencia del paciente y del injerto renal y los factores que se asocian con la aparición de dichas complicaciones. MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio es observacional, retrospectivo y prospectivo que se ha realizado de forma transversal en 126 pacientes que recibieron trasplante renal de donante cadáver entre el 1 de enero del 2009 y el 31 de diciembre de 2011, se siguió su evolución desde la fecha del trasplante, durante dos años, hasta la muerte del paciente o la pérdida del injerto. Los datos fueron recogidos de la historia clínica de los pacientes. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables recogidas en el estudio, indicando frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas y media, desviación estándar, mediana, rango intercuartílico e intervalos de confianza de la media para las variables cuantitativas. El estudio de la normalidad de las variables cuantitativas se realizó mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Para la asociación entre variables cualitativas utilizamos el estadístico Chi-cuadrado o bien el test exacto de Fisher según proceda y para el análisis de supervivencia del receptor y del injerto el método de Kaplan- Meier y el método actuarial; las supervivencias entre los diferentes grupos de estudio fueron comparadas con el test de Log Rank o el test de Breslow, en el caso de que las curvas de supervivencia de los grupos de estudio no fuesen proporcionales. El análisis de supervivencia largo plazo se estudió mediante la determinación de la vida media. Se realizaron los modelos de Regresión de Cox para el análisis multivariante para evaluar los factores de riesgo determinantes de la supervivencia del receptor considerando como covariables aquellas que resultaron ser estadísticamente significativas en los análisis univariante previamente realizados. La Bondad de Ajuste se estimó con el método de Máxima Verosimilitud. Han sido considerados estadísticamente significativos aquellos valores cuya probabilidad sea p < 0,05. Para la recogida de datos y el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS versión 21.0 para Windows. Analizamos las variables: edad, sexo y causa de la muerte del donante. Del receptor: edad, sexo, tiempo en diálisis, tipo de diálisis, peso, talla, índice de masa corporal, número de trasplantes previos, etiología de la enfermedad renal crónica, causa de muerte si es que la hubo. Fecha del trasplante, tiempo de isquemia fría, si hubo o no reintervención quirúrgica y la causa de la misma, si hubo o no trasplantectomía y motivo de la misma; pérdida del injerto renal, causas de pérdida del injerto renal y complicaciones quirúrgicas. RESULTADOS De los 126 pacientes que se incluyeron al inicio del estudio, se excluyeron 21 pacientes, que salieron del análisis debido a muerte o pérdida del injerto por causas médicas y causas quirúrgicas. La edad media de los donantes fue de 57,41 ± 13,95 años. El 46,8% de los donantes fueron mayores de sesenta años y el 61,1% de los donantes fueron varones frente al 38,9% de mujeres. En cuanto a las causas de muerte de los donantes fueron en primer lugar los accidentes cerebrovasculares con un 73,8%, seguido de los traumatismos en un 18,3%, encefalopatía anóxica 6,3%, otros 1%. La edad media de los receptores fue de 58,21 ± 12,81 años, de los cuales fueron 44,4% mujeres y 55,6% fueron hombres. De los 126 trasplantes estudiados el 51,6% tuvieron algún tipo de complicación quirúrgica, siendo la incidencia de complicaciones de la vía urinaria de 38,1% y de complicaciones de tipo vascular 8,7%. Relacionamos la presencia de alguna complicación quirúrgica con las variables edad del donante, causa de muerte del donante, edad del receptor, sexo del receptor, tiempo en diálisis, técnica de depuración extrarrenal, estado nutricional, tiempo de isquemia fría y retraso en la función del injerto y hallamos diferencias estadísticamente significativas al relacionarla con la variable retraso en la función del injerto; encontramos que el 79,1% de pacientes que tuvieron retraso en la función del injerto presentaron algún tipo de complicación quirúrgica (p=0,000). Todas las complicaciones vasculares que se presentaron fueron trombosis. Al analizar las trombosis vasculares con retraso en la función del injerto podemos afirmar que, en los pacientes que presentaron retraso en la función del injerto la incidencia de trombosis vascular fue 20,9% en cambio, en los que no presentaron retraso, la incidencia de trombosis fue solo 1,2% (p=0,000). Ningún paciente sin retraso en la función del injerto (RFI) tuvo trombosis de vena renal (TVR) en comparación con el 11,9% de pacientes con RFI que presentaron TVR (p=0,000). La complicación de la vía urinaria más frecuente fue la uropatía obstructiva que se encontró en 16,7%, seguidas de las colecciones (11,1%) y fístulas (12,7%). Analizamos la relación de las complicaciones quirúrgicas de la vía urinaria las con las variables edad del donante, edad del receptor, sexo del receptor, estado nutricional, tiempo en diálisis, técnica de depuración extrarrenal y tiempo de isquemia fría y hallamos asociación significativa con edad del donante (p=0,046), edad del receptor (p= 0,011) y retraso en la función del injerto (p=0,000). La incidencia de RFI en pacientes que estuvieron dializándose un tiempo menor o igual a dieciocho meses es de 23,3% frente a los pacientes que se dializaron por más de dieciocho meses, cuya incidencia de RFI es de 46% (p=0,008). La supervivencia global del paciente al año del trasplante en nuestro estudio fue del 94%, siendo la misma a los dos años además hallamos relación estadísticamente significativa con el tiempo en diálisis y el retraso en la función del injerto. También se estudió la asociación de la supervivencia del paciente con algunas variables que pensamos que podrían estar relacionadas y encontramos que los pacientes que presentan retraso en la función del injerto tienen un riego 4,77 veces más alto de muerte que los que no lo presentan. Respecto a la supervivencia del injerto esta fue del 91,2% al año y a los dos años de 88,6%, siendo la incidencia de pérdida del injerto fue del 11,1% y la causa más frecuente de pérdida del injerto renal las trombosis, con igual frecuencia tanto las trombosis arteriales como las venosas (4%); tuvimos un caso de trombosis arterial y trombosis venosa a la vez lo cual correspondió a un 0,8%; un caso de pérdida del injerto post-biopsia del injerto que corresponde al 0,8% y dos pérdidas del injerto debido a causas médicas. Hallamos que tienen impacto significativo sobre la supervivencia del injerto las variables retraso en la función del injerto (p=0,000), las complicaciones vasculares y las complicaciones urológicas (p=0,000). DISCUSIÓN En cuanto a las causas de fallecimiento del donante el ACV es la principal causa de muerte en nuestro medio. Este dato va de la mano con el hecho de que pesar de un descenso de la mortalidad cardiovascular en Europa de casi un 50% en las últimas tres décadas, las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en el mundo, responsables del 42% de los fallecimientos en varones y del 52% de los acontecidos en mujeres. De acuerdo con nuestros resultados el 51,6% de pacientes tuvo algún tipo de complicación quirúrgica, en comparación a los resultados de J. Barba Abad y cols. quienes analizaron las complicaciones quirúrgicas en el trasplante renal y su influencia en la supervivencia del injerto en doscientos dieciséis trasplantados renales españoles, de los cuales el 38% tuvo algún tipo de complicación quirúrgica. Esta diferencia de los resultados se debe probablemente a que no existe un consenso en la clasificación de estas complicaciones ni una definición común de los criterios que permiten encuadrar a un paciente en el concepto de “complicación quirúrgica”, provocando su infra o sobreestimación. La incidencia de trombosis en nuestra serie fue de 8,7% similar a lo publicado en otras series (0,5 - 8%). Esta cifra se ha mantenido constante a lo largo del tiempo según los estudios revisados. En general las complicaciones vasculares arteriales se dice que son más frecuentes que las venosas; en nuestro estudio presentaron la misma frecuencia; esto podría deberse a la gran actitud médico-quirúrgica dirigida a la prevención de las trombosis arteriales cuidando al máximo la técnica quirúrgica de la extracción y del implante como se hace por ejemplo en pacientes con antecedentes de trombosis de accesos vasculares múltiples o de trasplantes previos con profilaxis post-operatoria. En nuestra serie observamos relación estadísticamente significativa entre el retraso en la función del injerto y las trombosis. Esta relación se debe probablemente a la instauración de NTA que se observó en todos los pacientes que presentaron trombosis, aunque esto puede ser considerado factor de confusión ya que la instauración de la NTA es parte del proceso desencadenado por períodos de isquemia prolongados. Las trombosis vasculares constituyen unos de los factores más importantes de los problemas derivados de la técnica quirúrgica, al respecto es importante el trabajo en equipo con el servicio de Urología en cuanto se realicen cirugías de banco difíciles en la preparación tanto de la arteria como de la vena renal para el implante y así tomarlas en cuenta y no sumar factores de riesgo en pacientes en los cuales se asumen ya cirugías más laboriosas como por ejemplo las cirugías en pacientes obesos. La incidencia de complicaciones de la vía urinaria publicadas en otros trabajos oscila entre el 20 y 32 %, en el nuestro hallamos un 38,1 %. Esta variabilidad se debe a que los estudios no son comparables por tener diferentes sistemas de clasificación de las complicaciones. En cuanto al implante ureteral, el equipo de urólogos de nuestro hospital realiza en aproximadamente el 90% de veces la técnica de implante ureterovesical tipo Paquín, si bien otros hospitales realizan la de Taguchi con muy buenos resultados, aunque con una mayor incidencia de hematuria, la diferencia en la incidencia de complicaciones quirúrgicas podría deberse también al uso de diferentes técnicas operatorias que determinan distintos tipos de complicaciones, que serán en mayor o menor número dependiendo de que tipo de complicaciones se recojan en los estudios. Los resultados de la supervivencia global del paciente son comparables a lo descrito en la literatura, pues en receptores no sensibilizados de un primer trasplante de riñón de donante fallecido o vivo tienen una expectativa de supervivencia al año de al menos un 95% (paciente) y un 90% (injerto). En nuestro trabajo, hallamos que el tiempo que el paciente permanece en diálisis influye en la supervivencia, similar a la gran mayoría de publicaciones sobre el tema que afirman que el tiempo en diálisis se considera factor de riesgo comparable a la edad y a la diabetes, porque condiciona una mayor frecuencia de infecciones, de hipertrofia ventricular izquierda y mayor exposición a las toxinas urémicas. En cuanto a las complicaciones de la vía urinaria, no se demuestra en nuestro trabajo que las complicaciones quirúrgicas de la vía urinaria influyan en la supervivencia del receptor, serían necesarios más estudios con mayores muestras para obtener resultados estadísticamente significativos. Con respecto al retraso en la función del injerto, esta tiene impacto en la supervivencia del receptor y en nuestro estudio presenta una incidencia del 34%, ésta es similar a otras series publicadas que estiman que su incidencia es de 20-40 %. La relación que existe entre RFI con la supervivencia del paciente y del injerto está descrita en la mayoría de los estudios, ya que es una situación frecuente en el postoperatorio del trasplante renal y su importancia viene determinada porque crea más problemas en el manejo postoperatorio del paciente, prolonga su estancia hospitalaria y dificulta el diagnóstico del rechazo agudo e influye negativamente en la supervivencia a largo plazo del injerto. Según una publicación del registro de Diálisis y Trasplante Renal de Castilla y León del 2013, con respecto a la supervivencia del injerto renal; se llevó a cabo un estudio en 1416 pacientes a los que se les realizaron 1498 trasplantes entre 1998 y 2012 durante quince años de seguimiento, desde 1998 a 2015; y se comprobó que a los quince años de estudio, la probabilidad de que el injerto realizado en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid funcione fue del 77,8% (±0,021). Al cabo de un año, la probabilidad de sobrevivir fue de 89,7% (±0,01) y al cabo de cinco años de 83,3% (±0,02). Se halló además que la supervivencia media del injerto en el período de quince años fue de alrededor de doce años. En la actualidad, de los 622 injertos realizados en el periodo 1998-2012 en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, se mantienen 518 injertos funcionantes, lo que supone el 83,3% del total de trasplantes. Al analizar las curvas de supervivencia de los injertos renales se observa que, en el postrasplante precoz la tasa de pérdida de los injertos es mayor debido a las complicaciones quirúrgicas de tipo vascular que se presentan y aunque en los últimos años ha habido una disminución de las pérdidas de injertos renales a largo plazo, las pérdidas del injerto en el postrasplante precoz se han mantenido estables a lo largo del tiempo. Respecto a la influencia de la edad del donante en la supervivencia del injerto renal, una excelente supervivencia se ha comunicado con el trasplante de riñones de donantes mayores de sesenta años con criterios histológicos indicativos de un aumento de la masa de nefronas funcionales demostrándose esto en un estudio prospectivo de cohortes en el que la supervivencia del injerto fue similar en ambos grupos, en casi dos años. Si bien es cierto, que no obtuvimos resultados estadísticamente significativos, hallamos que en los pacientes que permanecieron menos tiempo en diálisis la supervivencia fue más alta que en los pacientes que permanecieron en diálisis mayor tiempo (a los doce meses 93,5% en los que se dializaron un tiempo menor o igual a dieciocho meses y 88,6% en los que se dializaron más de dieciocho meses) al año y a los dos años. Al respecto, tal vez si ampliamos nuestra muestra, esta tendencia se hubiera visto reflejada en resultados con significancia estadística. Según datos del Registro de Trasplantes del Reino Unido, el tiempo de isquemia fría mayor a veinticuatro horas en comparación con un TIF mayor a doce horas se asoció con una disminución de la supervivencia del injerto en pacientes en los que se utilizaron órganos de donantes con criterio expandido. En nuestra serie hallamos resultados similares ya que se observó mejor supervivencia en los injertos con TIF menor a doce horas en comparación con los que presentaron TIF mayor a doce horas, tanto a los doce meses como a los veinticuatro meses; si bien es cierto que no encontramos diferencias estadísticamente significativas, la tendencia es clara. La presencia de la función retrasada del injerto tiene un impacto adverso sobre la supervivencia del injerto a corto y largo plazo y su frecuencia se estima entre 20-40%. Nosotros hallamos resultados estadísticamente significativos sobre el impacto que ejerce el retraso en la función del injerto en la supervivencia del injerto, siendo la supervivencia al año en pacientes sin RFI de 98,8 % y con RFI de 78,6% y a los dos años 96,2% y 76% respectivamente. Nuestros resultados son comparables a lo publicado hasta este momento por la literatura, el análisis multivariado de un estudio de un solo centro con 518 pacientes, reveló que la función retrasada del injerto fue el principal factor que explicó la supervivencia renal al año; en comparación, el rechazo agudo, compatibilidad HLA, grado de sensibilización y retrasplante no afectaron significativamente la supervivencia a corto plazo. Los estudios informan que existe desde el año 2000 un aumento del impacto negativo del retraso de la función del injerto en la supervivencia de los injertos. Esto se podría explicar por el aumento de la edad de los donantes con la evolución del trasplante; un trabajo realizado en Madrid, en el Hospital Ramón y Cajal, analizó en 21 estudios con datos válidos, en los que se encontró una diferencia en la supervivencia del 9,1% a los 3,2 años a favor de los pacientes sin función renal retrasada. Si bien es cierto, estos estudios se hicieron en una población mayoritariamente europea, el efecto del RFI en la supervivencia del injerto parece sólido y consistente dado que apareció tanto en el análisis global como cuando se excluyó a los pacientes estadounidenses del trabajo y se quedaron con una población mayoritariamente europea. CONCLUSIONES Las complicaciones quirúrgicas tienen impacto en la supervivencia global del paciente. En nuestro estudio, apreciamos que la muerte del paciente con injerto funcionante continúa siendo la segunda causa de pérdida del injerto, por lo que pensamos en la gran importancia de esfuerzos dirigidos a disminuirla, lo cual se verá reflejado en ir aumentando aún más la supervivencia en el postrasplante precoz. Las complicaciones de la vía urinaria están relacionadas con la edad del donante y del receptor, y ellas con el continuo y constante crecimiento del programa de trasplante renal; por lo tanto, el desarrollo de técnicas quirúrgicas debe de ir de la mano con el del programa. Las principales causas de pérdida del injerto en el postrasplante precoz tienen que ver con las complicaciones quirúrgicas de tipo vascular, principalmente las trombosis. Probablemente ello sea debido a cirugías laboriosas y complicadas en relación al estado de las arterias de los receptores, ya que en los últimos años, se acrecienta el número de personas de mayor edad. Desde nuestra perspectiva, debemos continuar el trabajo en equipo con el servicio de Urología de cara a seguir buscando estrategias para constantes mejoras. El retraso en la función del injerto está asociado con la aparición de complicaciones de la vía urinaria y es un factor predictor de la supervivencia del paciente. Nuestra sugerencia para intentar evitar el retraso de la función inicial del injerto es seguir intentando el acortamiento del tiempo de isquemia fría, sobre todo en aquellos pacientes con estancias más prolongadas en diálisis a los que se va a trasplantar un riñón procedente de un donante añoso. Existe una gran variabilidad de resultados en los estudios publicados sobre complicaciones quirúrgicas en el trasplante renal debido a que no existe una definición exacta de las mismas ni tampoco un consenso en su clasificación, provocando su infra o sobreestimación; por lo cual pensamos que es necesario llegar a un consenso en la definición y clasificación de dichas complicaciones que nos permita desarrollar estudios comparables.