El modelo avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario en españa

Resumen

MEMORIA EXPLICATIVA DEL PROYECTO En la mayoría de los países que han evolucionado desde un modelo de asistencia psiquiátrica centrado en la hospitalización a un modelo de atención basado en la atención en la comunidad, el desarrollo de la red de dispositivos y servicios específicos para atender a la población desinstitucionalizada ha llegado con retraso y, generalmente, de forma insuficiente. Como consecuencia, se ha observado que la mayor fuente de ayuda que tienen las personas que sufren trastornos mentales graves y de duración prolongada para resolver sus necesidades es la familia. La red de atención comunitaria se desarrolló inicialmente para atender a los pacientes con trastornos mentales graves, es decir, aquellos que padecen trastornos discapacitantes de larga evolución que requieren atención multisectorial. Sin embargo, con el paso del tiempo, la demanda de atención a los trastornos mentales comunes, que, aunque también generan sufrimiento e invalidez, requieren atención clínica proporcionada casi exclusivamente por un solo profesional, ha ido creciendo y desbordando la capacidad de respuesta de los equipos de salud mental. En el área sanitaria de Avilés, durante los años noventa del siglo pasado empezamos a tener constancia del elevado número de casos graves con una atención deficitaria y de las “pérdidas” de muchos de esos casos. A finales de los años noventa nos hicimos unas preguntas: 4 1. ¿Es posible mantener en la comunidad al grupo de personas con trastornos mentales más graves? 2. ¿Se pueden disminuir los índices de urgencias y reingresos hospitalarios de ese grupo? 3. ¿Es posible disminuir la estancia media con respecto a hospitalizaciones previas? 4. ¿Es posible conseguir un aumento de la adherencia a los Servicios de Salud Mental? 5. ¿Se pueden disminuir las recaídas, suicidios y tentativas de los enfermos mentales graves? 6. ¿Se puede mejorar la calidad de vida personas con trastornos mentales graves y de sus familiares con intervenciones de los Servicios de Salud Mental? Algunos pensamos que para todas estas preguntas existen respuestas positivas que hemos intentado canalizar a través del MODELO AVILES. 5 INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL PROYECTO La Esquizofrenia y psicosis relacionadas son enfermedades complejas que generalmente surgen durante el periodo de transición de la adolescencia hacia la vida adulta. Su prevalencia es del de alrededor del 3% si se consideran los trastornos psicóticos en conjunto y no solo la esquizofrenia en la población general, pero la discapacidad que produce, y el impacto psicosocial en los individuos que la sufren, su familia y el entorno hace que se trate de una enfermedad con gran repercusión comunitaria y que genera muchos costes sociales. Actualmente la atención estándar a las personas con un Trastorno Mental Grave conlleva una atención “ a demanda” desde los Centros de Salud Mental y la Unidad Psiquiátrica Hospitalaria. La inercia organizativa de los dispositivos genera una menor adherencia al seguimiento terapéutico, lo que lleva a su vez a un mayor número de recaídas. El Tratamiento Asertivo Comunitario se desarrolló para proporcionar atención integral a personas con Trastornos Mentales Graves en el ambiente habitual del paciente (domicilio y entorno comunitario), de forma que los aprendizajes y entrenamientos se realicen allí dónde va a ser necesario ponerlos en práctica. Para ello es imprescindible suministrar a los pacientes y familias un apoyo sólido y en áreas variadas que permita conseguir para la persona y sus allegados una vida estable, de calidad apropiada y que incluya actividades en su vida comunitaria. La población a la que va dirigida esta actividad está 6 compuesta por los pacientes más graves: grandes consumidores de recursos sociales y sanitarios, con recaídas frecuentes, baja adherencia al tratamiento, escasez de actividades laborales y ocupacionales y grandes dificultades en las actividades de la vida diaria. El Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario de Avilés (ETAC) lleva funcionando desde Junio de 1999, prestando atención a la población de personas con Trastornos Mentales Graves del área III del Servicio de Salud de Asturias. Hasta fechas recientes, la población que se beneficiaba de este abordaje eran pacientes con varios años de evolución, cronificados y con una importante problemática social y familiar. Desde el año 2008 empieza a funcionar también un Programa de Tratamiento Asertivo Comunitario para Primeros Episodios, que busca realizar un seguimiento más estrecho e intensivo de cada caso y aplicar un abordaje rehabilitador desde el principio de la enfermedad. 7 Los objetivos que se plantearon al inicio del proyecto fueron: 1. Una disminución significativa de la tasa de recaídas y de ingresos hospitalarios de esta población. 2. Aumentar la adherencia al tratamiento. 3. Reducir las “pérdidas” de pacientes que dejan de acudir a los servicios. 4. Mejorar la accesibilidad del usuario a los servicios, reduciendo la demora en la atención, el tiempo de respuesta ante situaciones urgentes y proporcionando disponibilidad de contacto con el equipo. 5. Conseguir un incremento significativo en el nivel de calidad de vida de las personas afectadas por un trastorno mental grave. 6. Mejorar la satisfacción expresada con la atención recibida, tanto por los pacientes como por sus familiares. 8 METODOS Esta modalidad de intervención proporciona asistencia y apoyo en el domicilio y entorno inmediato del paciente a través de una metodología organizativa específica que garantiza la continuidad de cuidados: • Asignación de casos: 1 responsable clínico y 2 referentes de enfermería. • Disponibilidad de Trabajador Social en el equipo.. • Atención multidisciplinar. • Flexibilidad de agendas, que permite atender imprevistos con muy poca demora tras la demanda. • Instrumentos propios para la organización del trabajo. • Accesibilidad continua de los profesionales a través de teléfonos móviles. Las modalidades de atención y las actividades a realizar para conseguir los objetivos del equipo son: 1. Atención programada. • Seguimiento del paciente. • Administración y supervisión del tratamiento farmacológico. • Apoyo en el uso eficaz de los servicios médicos primarios, dentista y otros médicos especialistas. • Educación para la salud y consejo nutricional. • Apoyo o gestión de ayuda en el área de autocuidados. 9 • Apoyo o gestión de ayuda en el área de actividades instrumentales de la vida diaria (actividades de mantenimiento domestico, búsqueda y mantenimiento de alojamiento, trámites de documentos oficiales.) • Realización de entrenamientos “in vivo” para recuperar o implementar diversas habilidades necesarias para la vida comunitaria. • Planificación y apoyo para el desarrollo de actividades de ocio y tiempo libre. • Información y apoyo para el acceso a recursos formativos y laborales. • Información y apoyo en la tramitación de ayudas, subvenciones y otros beneficios de índole social. • Apoyo y consejo individualizado a los pacientes. • Apoyo y entrenamiento en habilidades de manejo a los familiares y personas significativas del entorno. • Apoyo en la autoadministración del dinero. 2. Atención domiciliaria espontánea. A demanda de la familia o del paciente, por situaciones urgentes que precisen de una intervención rápida. 3. Intervenciones en crisis. Se producen por reagudización de la sintomatología del paciente. El psiquiatra y los referentes de enfermería se desplazan con la mayor brevedad posible al domicilio del paciente para hacer una valoración. Si tras esta valoración se 10 decide que el paciente continúe en casa, se refuerzan las visitas, los contactos telefónicos y las intervenciones. 4. Intervenciones telefónicas. 5. Actividades de coordinación interna. Reuniones de coordinación interna y de revisión de pacientes. 6. Actividades de coordinación externa. Con agentes sanitarios, sociales y entidades comunitarias. 11 RESULTADOS ALCANZADOS Aunque carecemos de un estudio aleatorizado que compare las intervenciones del ETAC con las intervenciones que se siguen desde un Centro de Salud Mental tenemos datos observacionales que pueden ser muy orientativos sobre los resultados que estamos consiguiendo con esta nueva modalidad de asistencia para los enfermos con trastornos mentales más graves. Como resumen de la actividad asistencial durante estos 13 años (1999-2012) podremos decir que ha sido atendidos 171 pacientes Del alto nivel de adherencia de los pacientes con nuestro seguimiento nos dan cuenta los 6 únicos abandonos que ha habido: hemos perdido por iniciativa familiar a 3 pacientes mientras que otros tres pacientes se desvincularon por decisión propia. Hemos tenido 12 EXITUS de los cuáles 8 han sido por enfermedades comunes y cuatro pacientes se suicidaron. En estos años se han dado 41 ALTAS por decisión facultativa. Un dato muy reseñable y que constituye una de las fortalezas del ETAC sobre todo en lo que respecta a la posibilidad de reforzar los seguimientos ambulatorios sin necesidad de recurrir a tratamientos forzosos es que sólo en 3 ocasiones durante los primeros siete años hemos tenido que tramitar internamientos urgentes en contra de la voluntad del paciente. Este dato también es muy valorado por los familiares que ven en los ETAC un acompañamiento firme en los momentos de crisis. 12 Los estudios de coste efectividad de los ETAC hablan de que no es una inversión demasiado costosa y en la mayoría de casos puede decirse que el ETAC “se paga a sí mismo” ya que disminuyen las hospitalizaciones en las unidades de agudos tanto en número como en duración. Podemos aportar algunos datos que refrendan este aserto: Evaluando los ingresos hospitalarios de los pacientes del ETAC durante los 5 primeros años de funcionamiento vimos que los 65 pacientes que entonces estaban siendo atendidos habían generado 42 ingresos con 771 días consumidos. El mismo grupo de pacientes en los 5 años previos al ingreso en el ETAC habían consumido 2628 días en 160 ingresos en Unidad de agudos. Como puede observarse y pese al sesgo de los datos, la reducción en la prestación de costosos servicios hospitalarios es notable. 13 DISCUSIÓN/ CONCLUSIONES A modo de coralario basado en pruebas y en la experiencia de 13 años de trabajo en un ETAC podemos señalar que la primera pregunta que suele hacerse cuándo se pregunta por el ETAC es ¿a qué grupo de pacientes debe dirigirse? Esta pregunta es equivocada. Lo primero que debemos preguntarnos es ¿qué tipo de intervenciones de probada eficacia no podemos administrar ahora y sí podríamos hacer a través de un ETAC? Si los tratamientos pueden ser aplicados por los servicios habituales hay pocas razones para establecer un equipo TAC. Leonard Stein insiste mucho en que el próposito del TAC es para: 1. Mantener un contacto regular y frecuente. 2. Monitorizar la situación clínica. 3. Suministrar tratamiento efectivo y rehabilitación. No obstante, la población diana coincide con los pacientes con mayor gravedad clínica, con mayores necesidades socioecnómicas y con mayor consumo de recursos sanitarios Para poder poner en marcha un ETAC aparecen como necesarios una serie de requisitos: 1. Contar con un sistema sanitario público fuerte y desarrollado. 2. Compromiso activo de los profesionales para trabajar en equipo. 3. Sólida coordinación entre los recursos comunitarios. 14 En cuanto a los ingredientes que nos parecen fundamentales para desarrollar un dispositivo de este tipo, nuestra impresión coincide con la de la literatura internacional al respecto: el equipo multidisciplinar que asume el abordaje integral del paciente y las visitas domiciliarias son ingredientes clave. La presencia de un psiquiatra en el ETAC y las carteras de casos reducidas para cada tutor (no más de quince pacientes por tutor) son los factores que más se asocian con la reducción de ingresos hospitalarios. Así pues, el modelo Avilés para la implantación del TAC es un modelo orientado a la rehabilitación, basado en el modelo TAC auspiciado por Stein y Test pero más flexible en algunos ingredientes. Porque, aunque deudores del modelo de TAC norteamericano no podemos obviar que nuestro sistema de salud mental público es muy distinto del estadounidense. Y que todas las intervenciones psicosociales están muy influenciadas por la cultura, por el sistema de salud y por otros factores. Por lo tanto, nuestro modelo, el Modelo Avilés, quiere ser una adaptación del modelo TAC norteamericano a la realidad asistencial española para obtener las mejores prestaciones posibles. 15