Tromboprofilaxis en cirugía torácica

Resumen

Introducción La enfermedad tromboembólica venosa en sus dos formas habituales de presentación, trombosis venosa profunda y su complicación más grave el tromboembolismo pulmonar, ha adquirido gran importancia dentro de la patología médica, por el incremento de su incidencia, el impacto en la morbimortalidad, el coste sanitario y consumo de recursos. La tromboembolia, es un fenómeno complejo, de producción y desprendimiento de trombos, que ocluyen porciones del sistema vascular. Si el área afectada es la circulación pulmonar, su manifestación clínica será la embolia pulmonar. Las estimaciones más recientes en nuestro país determinan una incidencia de 154 nuevos casos de ETV por 100.000 habitantes cada año. A pesar de ser una entidad importante y que puede aumentar hasta ocho veces la mortalidad después de una resección pulmonar, esta enfermedad es poco conocida en el contexto de la cirugía torácica y pocos son los autores que han estudiado este problema. Globalmente se considera una incidencia total menor del 5% pero puede superar el 10% en el grupo de alto riesgo. El riesgo de tromboembolismo venoso se percibe como alto en los pacientes de nuestra especialidad, sobre todo en aquellos con cáncer de pulmón. Sin embargo, los estudios existentes obtienen conclusiones y recomendaciones inconsistentes en términos de tromboprofilaxis. Objetivos El objetivo de este trabajo es determinar la eficacia de la tromboprofilaxis domiciliaria con HBPM como método preventivo de desarrollar ETV en pacientes intervenidos de Cirugía Torácica y estratificar el riesgo de ETV según la comorbilidad de los pacientes, las características de la cirugía y del postoperatorio; así como determinar la seguridad de la administración de HBPM y establecer la utilidad de la determinación de D-Dímero sérico y la Ecografía Doppler de miembros inferiores, como método de diagnóstico precoz de ETV. Material y métodos Realizamos un estudio de cohortes prospectivo con un grupo de control histórico de pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de la Princesa. Se incluyeron a los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico de forma programada con anestesia general por patología quirúrgica torácica desde marzo de 2011 a marzo de 2013 y que recibieron profilaxis antitrombótica con HBPM en su domicilio (Enoxaparina en dosis de 40mg/24horas, iniciándose 24 horas después de la intervención quirúrgica y hasta completar 3 semanas de tratamiento domiciliario). La muestra se completó con las historias clínicas de todos los pacientes operados de forma programada con anestesia general por lesión torácica en 2009, periodo correspondiente al último año en el que no se prescribió profilaxis antitrombótica al alta hospitalaria. En el grupo prospectivo se realizó una determinación de D-Dímero sérico y una exploración de miembros inferiores con Ecografía Doppler a las tres semanas del alta hospitalaria. Se excluyeron del estudio a los pacientes con diagnóstico de neumotórax que precisan intervención quirúrgica para resección de bullas, con diagnóstico de hiperhidrosis que requerían la realización de una simpatectomía, así como pacientes con pectus carinatum y excavatum, debido a que por edad y comorbilidad no presentarían características semejantes al resto de la muestra. Tampoco se incluyeron a los pacientes que precisaron una intervención quirúrgica urgente o que permanecieron ingresados más de un día, antes de la cirugía. Se analizaron variables demográficas, preoperatorias, intraoperatorias, del postoperatorio y relacionadas con la enfermedad tromboembólica. El análisis de los datos se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS 20ª ed ®. Se consideraron como significativos valores de p<0,05. Resultados La muestra de nuestro estudio la conforman 250 pacientes. Distribuidos en un grupo prospectivo de 125 casos recogidos desde marzo de 2011 a marzo de 2013 que habían recibido profilaxis antitrombótica en su domicilio y 125 pacientes que formaban parte del grupo control, aquellos operados en el último año de profilaxis antitrombótica solamente a nivel hospitalario. Se comprobó una extensa homogeneidad entre ambos grupos de estudio. De todas las variables analizadas sólo se observaron las siguientes diferencias significativas: un mayor registro de hábito tabáquico (78,4% frente a 63,2%; p=0,008) y de neoplasias (80,6% frente a 70,4%; p=0,020) en el grupo con profilaxis domiciliaria; y en la cohorte sin profilaxis domiciliaria se registraron más complicaciones pleuropulmonares (14,4% frente a 25,6%; p=0,040) y se describieron el total de las reintervenciones quirúrgicas anotadas (p=0,013). Siete pacientes presentaron algún episodio tromboembólico, lo que supone una prevalencia global del 2,8%. El 86% de los episodios se produjeron después de que el paciente había recibido el alta hospitalaria y sólo un caso se produjo dentro del ingreso. En función de la administración de profilaxis antitrombótica 5 de los pacientes con diagnóstico de ETV, pertenecían al grupo de profilaxis extendida, sin hallarse diferencia significativa a la hora de desarrollar ETV en función de la administración de HBPM (p=0,446). Sí resultó significativo el tiempo de exposición de HBPM para el desarrollo de enfermedad tromboembólica venosa (p=0,010). El grupo que desarrolló un evento tromboembólico tuvo una media de 15,25 días + 10 de profilaxis y el que no padeció ningún evento tromboembólico mantuvo la profilaxis durante 26,83 días + 12. El 77,6% de los pacientes cumplió una adherencia terapéutica superior a las tres semanas. Se identificaron varias variables relacionadas con el desarrollo de ETV. En el grupo prospectivo: cáncer (p=0,048), localización pulmonar de la lesión objeto de la cirugía (p=0,037), un abordaje quirúrgico abierto (p=0,050), las cirugías largas de más de cuatro horas (252 + 111,4; p=0,036) y estancias medias de más de dos semanas (16,6 + 27; p=0,012). En la cohorte histórica fue significativa la estancia media (13 + 9,8; p=0,018). Además en el análisis multivariante se identificó que el riesgo de padecer una ETV en los pacientes con patología quirúrgica a nivel pulmonar, era más de 6 veces superior a aquellos que presentan una afectación mediastínica, pleural o en la pared torácica (OR 6,62; I.C.95% 1,30-34) y que el riesgo de aquellos sometidos a una resección mayor (neumonectomía, bilobectomía, lobectomía, timectomía, desbridamiento y decorticación) era 13 veces superior a aquellos sometidos a una resección menor (segmentectomía, resección atípica o cuña, biopsia, tumorectomía) (OR 13,86; I.C.95% 1,78-37,73). También se identificó que cada día de estancia media suponía un aumento del riesgo de para el desarrollo de ETV (OR 1,40; I.C.95% 1,33-1,56) y que esta relación también se podía contemplar en el análisis del tiempo empleado en cada cirugía (OR 1,30; I.C.95% 1,20-1,64). De los 250 casos estudiados, dos presentaron una reacción alérgica a la HBPM, Siete pacientes (2,8%) precisaron transfusión de hemoderivados y sólo tres requirieron una reintervención quirúrgica para solventar el sangrado postoperatorio (1,2%). Las complicaciones hemorrágicas se produjeron en el postoperatorio inmediato. En el análisis de los métodos de diagnóstico precoz de trombosis venosa profunda en pacientes asintomáticos, los valores medidos de D-dímero se podían asumir iguales en los grupos que padecen ETV y los que no padecen ETV (p=0,723) y de las 106 pruebas Eco Doppler llevadas a cabo solamente se registró a un paciente con signos compatibles con trombosis venosa profunda. Conclusiones No se ha podido demostrar la hipótesis de que la tromboprofilaxis domiciliaria con HBPM de administración subcutánea en pacientes sometidos a un procedimiento de cirugía torácica de forma programada, previene el desarrollo de ETV durante el período perioperatorio. Los pacientes diagnosticados de ETV habían mantenido un menor tiempo de exposición a la profilaxis antitrombótica, existiendo relación entre ambos parámetros. Se estimaron las siguientes variables relacionadas con el desarrollo de ETV: padecer una neoplasia, afección pulmonar quirúrgica, practicar un abordaje quirúrgico abierto, cirugías superiores a 4 horas y estancias medias prolongadas de más de dos semanas. Se identifican como factores de riesgo independientes de ETV la estancia media hospitalaria, presentar una patología quirúrgica a nivel pulmonar, llevar a cabo una resección mayor y el tiempo quirúrgico. La administración de profilaxis antitrombótica con enoxaparina 40mg/24horas resulta segura en cuanto a la tasa de reacciones alérgicas, hemorragia postoperatoria y transfusión de hemoderivados obtenidas. Con los resultados obtenidos, la determinación de D-dímero y la realización de un ECO DOPPLER de miembros inferiores, no se pueden considerar como pruebas de diagnóstico precoz de trombosis venosa profunda, en el postoperatorio de los pacientes sometidos a una cirugía torácica de forma programada.