Potencial de la ecoendoscopia intervencionista terapéutica en patología biliopancreáticadrenaje tr ansmural, necrosectomía y drenaje biliar

Resumo

Antecedentes del tema: La ultrasonografía endoscópica (USE) ha evolucionado su modalidad diagnóstica a convertirse en un procedimiento intervencionista mínimamente invasivo que ofrece una alternativa efectiva a la radiología intervencionista y a la cirugía con importantes aplicaciones en patología biliopancreática. Hipótesis: La necrosectomia endoscópica por irrigación a través de prótesis de aposición luminal es eficaz en el manejo terapéutico de las necrosis pancreáticas encapsuladas. La colangiopancreatografia guiada por ecoendoscopia con inyección de colorante incrementa la eficacia del drenaje endoscópico en CPRE fallidas debido a papilas no identificables. Realizar drenajes transmurales guiados por ecoendoscopia de colecciones pancreáticas sin ayuda de la fluoroscopia es factible, e igual de eficaz y seguro que con fluoroscopia. Objetivos: Evaluar: Estudio 1: El drenaje transmural de necrosis pancreáticas encapsuladas (NPE) a través de prótesis de aposición luminal (PAL) y la necrosectomía endoscópica por irrigación (NEI) como alternativa a la necrosectomía mecánica. Estudio 2: El acceso biliar guiado por USE con inyección de azul de metileno en pacientes con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) fallida en patología biliopancreática benigna. Estudio 3: El drenaje transmural guiado por USE (DT-USE) de colecciones pancreáticas líquidas (CPL) con fluoroscopia (FL) vs. sin fluoroscopia (NFL). Metodología: Estudio 1: Inclusión prospectiva entre Septiembre 2011 y Agosto 2014 de NPE tratados con DT-USE y NEI a través de PAL, análisis descriptivo retrospectivo. Estudio 2: Inclusión prospectiva entre Abril 2012 y Enero 2015 de drenaje biliar guiado por USE (DB-USE) mediante inyección de azul de metileno para la identificación del orificio papilar tras una CPRE fallida, análisis descriptivo retrospectivo. Estudio 3: Inclusión prospectiva entre 2009 y 2015 de DT-USE de CPL con FL y NFL, análisis comparativo descriptivo y estadístico. Resultados: Estudio 1: 12 pacientes, 13 NPE (tamaño 12,4 cm ± 2,94; rango 8-18 cm) a los que se le realizó NEI, 36 sesiones con una media de 3 por paciente (rango 2-8) y estancia hospitalaria de 15,9 días ± 12,2. Tiempo medio de procedimiento en la sesión de acceso fue de 31 min ± 10,16. Éxito técnico del 100%. Éxito clínico del 100%. No se registraron eventos adversos (EAs) durante el procedimiento o las siguientes 24h. Se reportaron cuatro EAs entre las sesiones (dos infecciones y dos sangrados), sólo dos severos (16,6%). Seguimiento de 13 meses, sin registrarse mortalidad ni requerimiento de cirugía, y sólo una recurrencia a los 12 meses dek retiro de la prótesis. Estudio 2: 11 pacientes incluidos (10 coledocolitiasis y 1 estenosis pancreática), la mayoría de las CPREs previas fueron fallidas por no identificación del orifico papilar. Éxito técnico y clínico del 91% consiguiendo un drenaje biliopancreático exitoso en 10 pacientes. Se registró un EA que incluyó un absceso peripancreático atribuido al precorte tratado exitosamente. No EAs relacionados al DB-USE. Estudio 3: Se incluyeron 50 DT-USE de CPLs. Grupo FL: 26 procedimientos, pseudoquistes (PSQ) 69,2%, prótesis metálicas 61,5% (PAL 46,1%) y plásticas 38,5%. Grupo NFL: 24 procedimientos, NPE 62,5% y PAL 95,8%. El tiempo de procedimiento fue 8 min menor en el grupo NFL, estadísticamente significativo (p=0.0341). Exito técnico del 100% en los dos grupos y éxito clínico similar en ambos grupos (FL 88,5% y NFL 87,5%). Incidencias técnicas (un fallo de liberación y una malposición de una PAL) y EAs intra-procedimiento (dos perforaciones y un hidroneumotórax) sólo se presentaron en el grupo FL (7,6% y 11,5% respectivamente), todos ellos con evolución clínica satisfactoria y sin requerir de cirugía. Conclusiones: 1. La necrosectomía endoscópica por irrigación sin debridamiento mecánico a través de prótesis de aposición luminal es una variante técnica segura, efectiva, que ayuda a simplicar el procedimiento y con excelentes resultados en el tratamiento de las necrosis pancreáticas encapsuladas. 2. La colangiopancreatografía guiada por ecoendoscopia con azul de metileno es una técnica innovadora efectiva y segura de ayuda para el tratamiento de pacientes con patología biliopancreática benigna tras una CPRE previa fallida en papilas no identificables. 3. La realización del drenaje transmural guiado por ecoendoscopia de colecciones pancreáticas sin control fluoroscópico presenta similares resultados técnicos y clínicos que realizarlo con la ayuda de fluoroscopia. No conlleva más incidencias técnicas o eventos adversos intra-procedimiento y ofrece una reducción significativa del tiempo intra-procedimiento cuando se utilizan determinados utensilios específicos.