Arteriopatia perifèrica assimptomàticaprevalença, detecció i tractament

Resumen

Introducción Existe poca información epidemiológica de la enfermedad arterial periférica (EAP) en nuestro medio, la recomendación de cribado con índice tobillo-brazo (ITB) en individuos asintomáticos es objeto de controversia y se desconoce la efectividad de las intervenciones de reducción de riesgo con estatinas en pacientes con MAP asintomática. Objetivos Los objetivos de la presente tesis son: 1) Determinar la prevalencia de ITB <0,9 y de EAP asintomática, su asociación con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la población de 35 a 74 años y el impacto de añadir la medida de ITB en la predicción de riesgo cardiovascular 2) Desarrollar y validar una prueba para seleccionar los mejores candidatos para el cribado de EAP por ITB en la población de 50-79 años de edad 3) Evaluar si la terapia con estatinas se asocia a una reducción de eventos cardiovasculares (ECV) y de mortalidad en esta población. Métodos Objetivo 1: Se utilizaron los datos de un estudio transversal de base poblacional de 6262 participantes donde se recogió información sobre FRCV y medidas de ITB siguiendo una metodología estandarizada. Se determinó la prevalencia de ITB<0,9 , de EAP sintomática y asintomática y su asociación a factores de riesgo cardiovascular. Objetivo 2: Se utilizaron dos estudios transversales de base poblacional con la misma metodología de recogida de información, para desarrollar y validar un modelo predictivo de la presencia de un ITB <0,9. Objetivo 3: Los datos se obtuvieron del 2006 hasta el 2013, del sistema de información para la investigación en atención primaria (SIDIAP). Se incluyeron pacientes de 35 a 85 años con un ITB≤0.95 y sin enfermedad cardiovascular clínicamente reconocida. Los participantes fueron clasificados como nuevos usuarios de estatinas (si recibían la primera receta después de al menos un periodo de 6 meses sin tratamiento) y se emparejaron por fecha inclusión y para el tratamiento con estatinas. Se utilizó un modelo de analisis de la supervivencia para comparar incidencia de ECV (infarto de miocardio, revascularización cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico) y de mortalidad por todas las causas entre los grupos. Resultados Objetivo 1: La prevalencia de ITB <0,9 fue del 4,5%. Sólo el 0,62% fue sintomática. La edad, el consumo de tabaco actual, la presencia de enfermedades cardiovasculares y la hipertensión no controlada se asociaron independientemente a ITB <0,9 en ambos sexos; Entre los participantes 35-74 sin enfermedad cardiovascular, el 6,1% mostró moderado a alto riesgo de cardiopatía coronaria a 10 años; la adición de la medida de ITB, aumentó esta proporción hasta 8,7%. Objetivo 2: El mejor modelo para predecir ITB <0,9 incluyó la edad, el sexo, el tabaquismo, la presión del pulso y la diabetes. La evaluación de los datos de validación de la nueva función predictiva de EAP (REASON) demostró un buen ajuste, presentando una sensibilidad similar pero mayor especificidad y mayor cociente de verosimilitud positivo que los criterios de predicción actuales del Consenso Internacional Inter-sociedades. Esto implica un menor número de pacientes necesarios para llegar a un diagnóstico de ITB <0,9 (10,6 vs 8,75) y una menor proporción de la población de 50 a 79 años candidata al cribado (63, 3% vs 50,9%). Objetivo 3: La cohorte emparejada incluyó 5480 pacientes (edad media, 67 años; 44% mujeres) 2.740 tratados y 2740 no tratados con estatinas. El riesgo a 10 años predicho por funciones fue bajo (media: 6,9%). La media de seguimiento fue de 3,6 años. La incidencia de ECV fue del 19,7 (IC del 95%: 17,2 a 22,5) y 24,7 (IC del 95%: 21,8-27,8) eventos por cada 1.000 personas-año , en nuevos usuarios de estatinas y no usuarios, respectivamente. Las tasas de mortalidad total también difirieron: 24,8 (IC del 95%: 22,0-27,8) vs. 30,3 (IC del 95%: 27,2-33,6) por 1000 personas-año, respectivamente. Los hazard ratios obtenidos fueron 0,80 (IC del 95%: 0,66 a 0,97) para ECV y 0,81 (IC del 95%: 0,54-0,99) para la mortalidad por cualquier causa. El número necesario a tratar durante un año fue de 200 por ECV y 239 para la mortalidad por cualquier causa. Conclusiones 1) La MAP asintomática es relativamente frecuente en la población de 35 a 79 (y en particular los de 74-79 años de edad). Aunque se asocia a los factores de riesgo cardiovascular clásicos la mayoría de individuos con MAP asintomática presentan una estimación de riesgo coronario a 10 años baja. La incorporación de la medida sistemática de ITB en poblaciones específicas puede mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular, sobre todo en aquellos pacientes que están fuera del rango de edad para el que se establecieron las funciones de riesgo. 2) La función de predicción de EAP (REASON) proporciona buenas estimaciones de la probabilidad de tener un ITB <0,9 en los individuos de 50 a 79 años, especialmente en los hombres. La capacidad predictiva de REASON es superior que la de los criterios internacionales de predicción actuales, reduciendo el número a cribar para obtener un diagnóstico y la población candidata a hacerse la prueba en un 15%, en comparación con los criterios del consenso inter-sociedades. 3) El tratamiento con estatinas se asoció de forma significativa con una reducción tanto en los ECV y la mortalidad por cualquier causa en individuos sin enfermedad cardiovascular pero con MAP asintomática. La reducción absoluta fue comparable a la conseguida en la prevención secundaria. Estos resultados apoyan la indicación de las estatinas en pacientes asintomáticos cuando el ITB≤0.95, independientemente de la evaluación del riesgo de enfermedad coronaria.