Tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral mediante la administración de células mesenquimales autólogas

Resum

La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) es la etapa final de un proceso degenerativo precedido por la disminución del aporte sanguíneo, que conlleva inexorablemente a la pérdida del tejido celular óseo y con ello al colapso estructural y consecuentes cambios degenerativos en el resto de la articulación de la cadera. Afecta mayoritariamente a personas jóvenes y activas entre la 3ª y 5ª décadas de la vida, con una ratio hombre/mujer de aproximadamente 4:1 y se han comunicado más del 50% de casos de bilateralidad. Existe un incremento de la prevalencia en los últimos años en parte debido al uso más extendido de tratamientos médicos, tales como corticoides, agentes quimioterápicos o antiretrovirales para el VIH-SIDA; así como por el aumento de la prevalencia de enfermedades relacionadas y factores de riesgo asociados. En la mayoría de las ocasiones es progresiva e invalidante, acabando en una artroplastia total de cadera (ATC), lo que supone que, al ser personas de edad media y condición activa, el impacto en su vida diaria sea notable. A pesar de conocer que el mecanismo básico y final de producción de la ONCF es la interrupción del aporte sanguíneo a zonas de la cabeza femoral, la etiología concreta aún se desconoce. Se ha asociado a diversas enfermedades y a una larga lista de factores de riesgo, algunos de los cuales aún no han sido demostrados. Los principales factores de riesgo son la ingesta de alcohol y la corticoterapia. Otros con menor asociación parecen ser el tabaco, las hemoglobinopatías, el disbarismo, el VIH, o el embarazo. Por tanto, aún a día de hoy, en la ONCF se ¿presuponen¿ las vías patogénicas que llevan a la oclusión vascular, aunque las hipótesis más establecidas son: a) la coagulación intravascular, se ha demostrado la existencia de hipofibrinólisis y trombofilia que producen un aumento de eventos trombóticos en estos pacientes. b) La acumulación de lípidos e hipertensión intraósea, existen distintos factores, como pueden ser la administración de corticoides o la enfermedad de Gaucher, que producen depósitos de lípidos en el espacio extravascular de la médula y entre los osteocitos, pudiendo producir un aumento de la presión extravascular intraósea. Además, se puede producir una hipertrofia y proliferación de los lípidos por un metabolismo alterado de éstos que conlleva el mismo resultado. c) La teoría genética, y es que la ONCF ha sido también asociada a ciertos polimorfismos genéticos como la mutación del gen COL2A1. d) Alteraciones anatómicas de la cadera, diversas variaciones en la anatomía normal del fémur proximal, acetábulo u off-set, supondrían un cambio en la distribución de cargas sobre la articulación que puede generar que distintas zonas reciban más peso que otras, con el consiguiente sufrimiento óseo y necrosis. El diagnóstico temprano de esta enfermedad es de suma importancia, ya que la mayor efectividad de los tratamientos se obtiene en estadios precoces. El principal problema es que la presentación clínica es típicamente asintomática en estas fases y cuando la clínica se hace más florida, el cuadro suele estar en fases más avanzadas. En las radiografías convencionales se pueden apreciar signos como el de la media luna, característico de la existencia de fractura subcondral, así como la pérdida de esfericidad de la cabeza por colapso, el estrechamiento articular o cambios artrósicos en el acetábulo. Pero la prueba de elección es la resonancia magnética, donde pueden observarse señales de baja intensidad en T1, así como de baja o alta intensidad en T2, denominándose en caso de presentarse ambas a la vez como el signo de la doble línea, sinónimo de la existencia de una interfase entre tejido normal y tejido de granulación hipervascularizado característico del inicio de los cambios necróticos. Sigue existiendo gran controversia en cuanto al tipo de tratamiento a seguir en aquellas ONCF en fase precolapso y asintomáticas. Las medidas no quirúrgicas incluyen medidas de terapia física y agentes farmacológicos. Tienen la ventaja de que su uso no limita un ulterior tratamiento de otra índole, y pueden ser además utilizadas como coadyuvantes. Pero a pesar de estas nociones, debemos saber que, hasta la fecha, no existe ningún tratamiento conservador que demuestre por unanimidad en estudios, una reversión de la ONCF. Tampoco existe un consenso que determine qué tratamiento quirúrgico llevar a cabo según el estadio de la enfermedad pero se sabe que el reemplazo total de cadera es la intervención más común para el tratamiento de la ONCF en fase postcolapso, mientras que la descompresión del núcleo es el procedimiento más utilizado para la fase sintomática precolapso. Fueron Ficat y Arlet por primera vez, quienes se centran en este tipo de tratamiento como norma para el manejo de las ONCF reproduciendo su llamado ¿forage-biopsia cérvicocapital¿, posteriormente popularizado por Hungerford como DN. Pero el éxito de este procedimiento es altamente dependiente de la etiología del cuadro y de parámetros radiográficos como son el tamaño de la lesión, su localización y la existencia de colapso, y a pesar de todo, los resultados en la práctica clínica no han resultado tan satisfactorios. En la actualidad una nueva línea de tratamiento se ha abierto. Los avances en la regeneración tisular se han desarrollado notablemente, en gran parte debido al descubrimiento de las células madre y su conocido potencial de diferenciación. Por tanto, el objetivo de este estudio es el de evaluar, mediante un ensayo clínico fase II, una alternativa de tratamiento para la osteonecrosis de la cabeza femoral basada en la terapia celular, a través de la implantación de células madre mesenquimales autólogas con capacidad de diferenciación a células óseas, promoviendo la reparación del área ósea necrosada.