Evolución del déficit vestibular, el desequilibrio y la discapacidad percibida en la neuritis vestibular y el síndrome de Ramsay-Hunt

Résumé

Introducción La neuritis vestibular (NV) es la principal causa de síndrome vestibular agudo. Este provoca vértigo agudo de larga duración. La hipótesis viral es la más probable por evidenciarse en estudios genéticos y de imagen la inflamación durante la fase aguda de NV. El síndrome de Ramsay-Hunt (RH) es una complicación de la infección por el virus Varicela-Zoster (VZV) originada en el ganglio geniculado del VII par craneal. Se caracteriza por parálisis facial y en muchos casos, hipoacusia y déficit vestibular. Dado que el diagnóstico de estas patologías está basado fundamentalmente en los síntomas, es necesario un diagnóstico diferencial con otras patologías potencialmente graves como el accidente cerebrovascular isquémico, la laberintitis, una crisis hemorrágica en tumores de ángulo pontocerebeloso, etc, apoyando la sospecha clínica con una exploración dirigida y basada en el protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus and Test of Skew). Los canales semicirculares horizontal y superior son los más comúnmente afectados en la NV pero, en una minoría de pacientes, puede producirse también una afectación selectiva del canal semicircular posterior. Aunque lo esperable en esta patología es encontrar una disfunción vestibular en la NV, estudios recientes reportan algunos casos con un diagnóstico final compatible mostrando un déficit leve, en las pruebas que analizan la función vestibular. También está demostrada una mayor denervación del nervio facial en la infección por VVZ en comparación con las infecciones provocadas por otros virus. Está ampliamente descrito en la NV, la afectación del Reflejo Vestibulo Ocular (VOR) ipsilesional, siendo posible objetivarla con pruebas como el test calórico, el video Head Impulse Test (vHIT) o los Vestibular Evoked Myogenic Potentials (VEMPs). La ganancia del VOR es un indicador de la función vestibular. El proceso de compensación vestibular se basa en la restauración del VOR, además de diversos procesos de adaptación. Los pacientes que sufren una neuritis vestibular, desarrollan una incapacidad importante que se mantiene a largo plazo. Algunas variables clínicas, como el daño vestibular inicial, una mayor dependencia visual, el nivel de ansiedad o la personalidad, pueden predecir en cierta medida la evolución en pacientes con NV. Aunque algunas publicaciones existentes reflejan que ni los resultados calóricos ni los de vHIT, en términos de paresia o ganancia de VOR, predicen la evolución de los síntomas, hay autores que sugieren que la organización sacádica parece participar en la retención del objetivo visual y la compensación ocular durante los giros de cabeza. Además, por el momento, no existe evidencia de cómo influyen los parámetros de función vestibular en el desequilibrio o en los síntomas subjetivos en pacientes con un síndrome vestibular agudo. Objetivos Analizar y comparar la disfunción vestibular, el proceso de compensación, el control postural y la discapacidad percibida en una población con NV y síndrome de RH. Material y métodos Se trata de un estudio prospectivo y longitudinal de 68 pacientes diagnosticados de síndrome vestibular agudo. Criterios de inclusión: inicio súbito de vértigo, nistagmo horizontal espontáneo unidireccional y evidencia de disfunción en las pruebas vestibulares. Criterios de exclusión: Hallazgos clínicos o de imagen de cualquier trastorno neurotológico. Se realizaron las pruebas vestibulares: vHIT, Potenciales Evocados Miogénicos Vestibulares (VEMPs), prueba calórica y Posturografía Dinámica Computarizada (CDP), además de los test de discapacidad: Dizziness Handicap Inventory (DHI) y escala analógica visual (VAS) y Short-Form 36 (SF-36). Todos los pacientes realizaron un seguimiento mínimo de 12 meses. Resultados 67 pacientes finalizaron el estudio. 56 de ellos fueron diagnosticados de NV y los restantes (11) de síndrome RH. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en las variables que analizaron la disfunción vestibular del grupo RH en comparación con VN en el momento inicial. Esta diferencia se evidenció en la prueba calórica, los VEMPs y el vHIT. También hubo una diferencia significativa, en los cuestionarios de discapacidad y CDP, con peores resultados en el síndrome de RH. Observamos una correlación entre el valor composite de la CDP y la función vestibular inicial tanto en el test calórico, como los VEMPs o vHIT. Hubo una correlación significativa entre la función vestibular inicial y las puntuaciones de los cuestionarios de discapacidad en la primera visita. La recuperación de ganancia del canal semicircular horizontal fue de 0,1 ± 0,04 durante los tres primeros meses. Después de eso, la restauración de la ganancia disminuyó significativamente (0,01±0,03). Se obtuvieron resultados similares en el canal superior, para los tres primeros meses la restauración fue de 0,1±0,03 y en el resto del seguimiento la restauración disminuyó a 0,01±0,049. Cuando se seleccionaron los pacientes con afectación en la rama vestibular inferior, se obtuvieron resultados similares con una tasa de recuperación de 0,1±0,029 en los primeros tres meses. La presencia de sacadas covert y overt disminuyó después de los 6 y 3 meses respectivamente, en comparación con los resultados iniciales. La amplitud de las sacadas covert y overt disminuyó después de 3 y 1 mes respectivamente en comparación con los datos iniciales. También observamos una disminución en la puntuación del índice de agrupación sacádica (PR) únicamente de las sacadas overt desde 3 meses después del inicio del síndrome vestibular agudo hasta el final del seguimiento. En los test de discapacidad, observamos una disminución significativa de los valores del Dizziness Handicap Inventory (DHI) y la Escala Visual Analógica (EVA) desde la primera hasta la última visita. Aquellos pacientes con una ganancia final del Conducto Semicircular Horizontal (CSH) entre 0,5 y 0,8 tuvieron resultados similares a aquellos con recuperación total de la ganancia del mismo (por encima de 0,8). Aquellos pacientes con ganancia final de HC por debajo de 0,5 tuvieron puntuaciones de DHI y VAS significativamente más altos y peores valores de CDP en cada visita durante el seguimiento. Conclusiones Los pacientes con síndrome RH tuvieron mayor afectación vestibular, peor control postural y mayor discapacidad. Existen variables como la agrupación sacádica del vHIT, el test de organización de la CDP, o los valores de los cuestionarios de discapacidad, que podrían convertirse en una referencia del estado de compensación, control postural e incapacidad de los pacientes con un síndrome vestibular agudo. Se evidencia una ventana de tiempo en los primeros tres meses, cuando la restauración vestibular es más evidente. Estos datos nos brindan información clínica, que se puede aplicar en el manejo de los pacientes con síndrome vestibular agudo. Existe una gran correlación entre los cuestionarios de discapacidad, la ganancia de VOR y la CDP. Aquellos pacientes con peores valores de ganancia final (por debajo de 0,5) tenían peores valores en CDP, cuestionarios de discapacidad.