Respuesta inmune frente a Sars-Cov-2 en sujetos con linfocitosis b monoclonal de bajo recuento

Resum

La linfocitosis B monoclonal (LBM) se define por la presencia en sangre periférica de una o varias pequeñas poblaciones de linfocitos B monoclonales, de aspecto maduro y con un fenotipo aberrante, en un número inferior a 5x109 células B clonales/L, en individuos aparentemente sanos, es decir, en ausencia de adenopatías, organomegalias u otros signos y/o síntomas que sugieran la presencia de un síndrome linfoproliferativo crónico de linfocitos B (SLPC-B), siendo lo más frecuente que presenten un fenotipo idéntico al de las células clonales de la leucemia linfática crónica (LLC). Además, la LBM puede clasificarse de acuerdo con el número absoluto de linfocitos B clonales en sangre en LBM de bajo recuento (LBMlo) o LBM de alto recuento (LBMhi). A pesar de la baja tasa de progresión observada a corto y medio plazo desde LBMlo a formas más avanzadas de la enfermedad (es decir, a LBMhi y a LLC), la presencia de pequeños clones de linfocitos B circulantes con fenotipo similar a la LLC en sujetos por lo demás sanos, podría tener por sí misma una repercusión clínica más allá de la progresión leucémica, que vendría condicionada por el estado de inmunodeficiencia subyacente a esta entidad. Si además tenemos en cuenta la alta prevalencia de LBMlo descrita en la población general adulta (por encima de un 14% de los adultos mayores de 40 años, si se emplean métodos de citometría de flujo de alta sensibilidad), la inmunodeficiencia asociada a la LBMlo podría tener un gran impacto en el campo de la de salud pública, dado que se ha descrito que estos sujetos padecen infecciones más graves (que precisan hospitalización), junto a una mayor prevalencia de tumores hematológicos, e incluso una supervivencia significativamente más corta que aquellos sujetos sanos de su misma edad, sexo y área geográfica que no presentan LBMlo. En este sentido, se ha descrito que los sujetos con LBMlo presentan varias alteraciones en el sistema inmune que podrían explicar su estado de inmunodeficiencia y la correspondiente repercusión clínica de la misma. Hoy sabemos que estos defectos afectan especialmente al compartimento linfoide B, y se traducen en un descenso en el número de linfocitos B totales, especialmente de la subpoblación de linfocitos B pre-CG. A su vez, la disminución de los niveles de linfocitos B pre-CG resultaría en un repertorio más restringido de los linfocitos B naive, que redundaría en una limitación de la capacidad de generar respuestas inmunes eficaces frente a nuevos antígenos, y por tanto la producción de células efectoras productoras de anticuerpos con la capacidad de controlar este tipo de infecciones de manera eficiente, y un número adecuado de células B de memoria funcionales. Para confirmar la hipótesis de que los sujetos con LBMlo tienen mermada su capacidad de generar una respuesta inmune eficaz frente a agentes patógenos, asociado a una mayor susceptibilidad para desarrollar infecciones más graves, resultaría esencial estudiar su respuesta inmune en diferentes modelos de infección, que nos permitan conocer en (más) detalle los defectos de la respuesta inmune celular y humoral asociada a la presencia de pequeños clones de linfocitos B (LBMlo). En diciembre de 2019 se identificó un nuevo virus hoy conocido como SARS-CoV-2, responsable de la nueva enfermedad infecciosa en humanos denominada COVID-19, que se expandió rápidamente a nivel mundial. Desde el inicio de la pandemia, la COVID-19 se reveló como una enfermedad infecciosa asociada a un comportamiento clínico muy heterogéneo, que hoy sabemos está condicionado por numerosos factores de riesgo para desarrollar una COVID-19 grave, entre los que destacan la edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades previas. No obstante, en muchos casos estos factores no son capaces de predecir de forma precisa el curso clínico y la futura evolución de la enfermedad. Además de los factores antes descritos, sabemos que el sistema inmune del huésped también desempeña un papel esencial en el curso clínico de la COVID-19. En este sentido, se ha demostrado la importancia que tiene el desarrollo de una respuesta inmune eficiente en el control de la infección y en la eliminación completa del virus. Así, en los pacientes con COVID-19 grave se ha observado que la respuesta inmune está completamente desregulada, contribuyendo esta alteración de forma decisiva en la patogenia de los casos más graves. Por este motivo, los últimos años se han llevado a cabo multitud de estudios dirigidos a investigar los distintos aspectos de la respuesta inmune en pacientes con COVID-19. Pese a la ingente cantidad de artículos publicados y de información generada con este propósito, merece destacar que muchos de estos trabajos presentan importantes limitaciones, que podrían influir en la interpretación correcta de los resultados. Entre estas limitaciones posibles merece destacar: i) la falta de controles sanos adecuados, que proporcionen unos valores de referencia apropiados a la hora de comparar las diferentes variables de la respuesta inmune analizadas y que sabemos se ven en gran medida influidas por la edad; ii) el diseño transversal de la inmensa mayoría de los estudios realizados hasta la fecha, basados en un único punto de análisis a lo largo de la infección y/o con un tamaño muestral reducido; y iii) la falta de estandarización en cuanto al momento en el que se investiga la enfermedad, ya que en muchos trabajos se contabilizan los días de la enfermedad a partir del momento del ingreso de los pacientes en el hospital, cuando sería más correcto establecer como momento inicial (ante la imposibilidad de conocer exactamente el momento de la exposición al virus) el día de inicio de los síntomas asociados a la COVID-19, cubriendo así las fases más tempranas de la enfermedad. Si bien es cierto que la introducción de la vacunación frente a SARS-CoV-2 a nivel global, ha permitido investigar la respuesta inmune frente al virus en un entorno mucho más controlado, con las ventajas que aporta el poder conocer con exactitud el momento de exposición a las partículas virales inoculadas a través de la vacunación, y por lo tanto, obtener información acerca de los momentos iniciales de la respuesta inmune, que no pudieron estudiarse en profundidad hasta la fecha en la COVID-19, debido a la dificultad en conocer el momento exacto del primer contacto con el virus. Ante estos antecedentes, en el presente trabajo de tesis doctoral nos planteamos la hipótesis de que los individuos con LBMlo, portadores de un sistema inmune deficitario, podrían tener una capacidad (más) limitada de generar una respuesta inmune adecuada frente a SARS-CoV-2, lo cual redundaría en el desarrollo de una COVID-19 más grave y de una respuesta a la vacunación deficitaria respecto a los sujetos sanos de edad similar que no presentan LBMlo. Sobre esta hipótesis, nos propusimos como objetivo general evaluar el estado del sistema inmune en su conjunto, y del compartimento de células B en particular, en la respuesta a la infección por SARS-CoV-2 en sujetos con LBMlo, tomando a la COVID-19 como modelo de infección de novo. Para alcanzar este objetivo, nos planteamos tres objetivos específicos: 1. Determinar la prevalencia de LBMlo en pacientes con COVID-19, y evaluar su posible impacto en la gravedad del curso clínico y la evolución de la enfermedad. 2. Analizar de forma detallada la cinética en sangre de las diferentes poblaciones de células del sistema inmune y de los niveles de anticuerpos específicos frente a SARS-CoV-2 en pacientes COVID-19 con LBMlo, comparándola con la observada en sujetos sin LBM infectados por SARS-CoV-2, tanto durante la COVID-19 como tras la infección. 3. Investigar los cambios que se producen de forma temprana tras la vacunación frente al virus SARS-CoV-2 en la distribución de las distintas poblaciones de leucocitos y de los anticuerpos específicos frente a la proteína spike del SARS-CoV-2, en individuos sanos sin LBM, y compararlo con la cinética de la respuesta celular y humoral tras la vacunación de sujetos aparentemente sanos que presentan LBMlo.