Estudio de costes del genotipado de la tiopurina metiltransferasa (tpmt) en pacientes que recibieron tratamiento con tiopurinas

Resumo

Introducción: Las enfermedades autoinmunes constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que comparten vías metabólicas comunes y tienen en común una desregulación del sistema inmune. Uno de sus principales tratamientos son las tiopurinas que son fármacos inmunosupresores ampliamente utilizados desde hace más de 50 años. Se caracterizan por tener un metabolismo complejo y un estrecho margen terapéutico. En su metabolismo participa la enzima tiopurina S-metiltransferasa (TPMT), que presenta polimorfismos genéticos. En sujetos con actividad deficiente o reducida de la misma, pueden provocar reacciones adversas graves (RAM) tales como mielotoxicidad. La realización del genotipado de TPMT por PCR es una prueba habitual que se viene implementando en la Unidad de Farmacogenética del Servicio de Farmacología Clínica desde hace 14 años. Uno de los beneficios de realizarla al inicio del tratamiento, es que la dosis se personaliza de acuerdo al genotipo de la TPMT, lo que reduce la probabilidad de mielosupresión, sin comprometer el control de la enfermedad. En la actualidad cada vez se está apostando más por la medicina personalizada y los biomarcadores que nos pueden predecir la respuesta a los tratamientos, por lo que también nos pareció interesante analizar el valor en consumo de recursos y costes de realizar una prueba farmacogenética (PGx) de forma previa al inicio de tratamiento, y si esto suponía o no un aumento o reducción de costes o recursos sanitarios. Aprovechando que su principal reacción adversa es la mielotoxicidad se decidió realizar un análisis sobre la incidencia de la misma y de costes teniendo en cuenta si se le había realizado o no el genotipado previo. Objetivo: Describir y comparar el consumo de recursos y el coste del manejo de pacientes con enfermedades autoinmunes que requirieron tratamiento con azatioprina o 6- mercaptopurina y a los cuales se les realizó el genotipado de la TPMT Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en el Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario la Princesa en el periodo comprendido entre el año 2009-2016. El estudio se centró en evaluar los costes y beneficios de realizar el genotipado de forma previa de TPMT en pacientes con enfermedades autoinmunes que recibieron tratamientos con tiopurinas, frente a los pacientes a los cuales no se les solicitó el mismo de forma previa si no, por diferentes motivos, como sospecha de toxicidad. Se recogieron una serie de variables demográficas, PGx y farmacoeconómicas sobre los costes asociados con el genotipado, los medicamentos, las pruebas de laboratorio, las pruebas de imagen, las consultas, las hospitalizaciones, los tratamientos recibidos, los tratamientos concomitantes y el tratamiento de la mielotoxicidad. Se realizó un análisis estadístico utilizando el programa informático SPSS 18.0. Resultados: Se incluyeron 257 pacientes de los cuales en 153 (59,9%) se les realizó el genotipado previo, frente a 104 (40,1%) que no se les realizó de forma previa. El 91,1% expresó un fenotipo normal (NM) y solo un 8,9% de los pacientes tenía un fenotipo intermedio (IM). Los genotipos encontrados fueron *1/*3A con un 6,6%, *1/*2 un 1,6%, *1/*19 un 0,4% y *1/*3C con un 0,4%. La mielotoxicidad fue la principal reacción adversa con un 9,8%, siendo más frecuente en el grupo que no se le realizó el genotipado de forma previa con un 21,2%. Se observó que el 88% de los pacientes que desarrollaron mielotoxicidad no se les había realizado el genotipado previo de la TPMT. El 56,0% de los pacientes que desarrollaron mielotoxicidad eran fenotipo IM y el 44% eran NM. En la población total, el 60,9% del fenotipo IM desarrolló mielotoxicidad frente a solo el 4,7% del fenotipo NM. El 64,3% de los pacientes con fenotipo IM desarrollaron la mielotoxicidad en las primeras 8 semanas, aunque un 40% del total de pacientes también lo desarrolló dentro de ese periodo de tiempo. En términos de costes, la media del coste unitario por paciente fue de 3.013,65 € con una DE: ± 4.201,68€, con un coste mínimo de 180,93 € y un máximo de 29.072,95 € En el grupo que se le realizó el genotipado previo la media del coste unitario fue de 2.071,89 € frente al grupo que no se le realizó que tenía una media de 4.399,11 € (p-valor=0,001), lo que supuso un ahorro al sistema sanitario por cada paciente genotipado de forma preventiva de 2.327,2 € con un intervalo de confianza de mínimo de 1.184,62 € y máximo de 3.469,81 €. El coste fue mayor en pacientes con fenotipo IM (8.291,50 €), en RAM (5.860,76 €), y con mielotoxicidad (9.475,06 €). De forma general, cuando se hizo la comparación de pacientes genotipados vs no genotipados de forma previa en cuanto a mielotoxicidad, pruebas de laboratorio e imagen, así como en consultas, hospitalización, tratamientos con AZA/6-MP observamos que el coste fue mayor en los no genotipados de forma previa. En el grupo del genotipado previo se observó una reducción de los costes relacionados con el tratamiento de la mielotoxicidad. Además, se evidenció una disminución en la necesidad de pruebas de seguimiento y visitas médicas adicionales en este grupo, lo que suponemos contribuyó a una mayor eficiencia en la atención médica. Conclusiones: La realización del genotipado de la TPMT de forma previa a la administración del fármaco es útil para tomar decisiones terapéuticas de iniciar o utilizar otras alternativas terapéuticas en base al genotipo o ajustar el tratamiento y de esta forma reducir o evitar la incidencia de RAM. Los pacientes que no se les había realizado de forma previa el genotipado y portaban un fenotipo IM (heterocigosis) de la TPMT desarrollaron de forma precoz mielotoxicidad, lo que supuso un aumento del consumo de recursos sanitarios con un aumento en costes de hospitalización, consultas y pruebas de laboratorio. El genotipado previo de la TPMT en pacientes que reciben tratamiento con tiopurinas, constituye un ahorro de costes para el sistema sanitario. Con estos resultados se puede facilitar la fijación de precios y reembolsos y ayudar a tomar decisiones a los gerentes para implementar la farmacogenética y la medicina personalizada en los centros e incluirla en la cartera de servicios